金學(xué)勤, 華亞芳, 高 繪, 顧小妹, 謝 燕

(江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 昆山市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 昆山, 215300)

傳統(tǒng)的糖尿病自我管理模式偏重于單向的灌輸相關(guān)知識(shí)，忽略患者的主導(dǎo)作用及個(gè)體的特殊性[1]。個(gè)案管理優(yōu)勢模式(SMCM)核心是關(guān)注個(gè)體的優(yōu)勢強(qiáng)化療法，體現(xiàn)個(gè)體的特殊性和唯一性;強(qiáng)調(diào)周圍可利用的優(yōu)勢，注重協(xié)同性和成長性。本研究針對(duì)性地運(yùn)用SMCM實(shí)施對(duì)社區(qū)2型糖尿病(T2DM)患者的管理[2], 改變患者認(rèn)知，以優(yōu)勢資源為支持，注重團(tuán)隊(duì)合作和心理策略為保障的綜合管理模式，有助于患者提高自我效能感[3-5], 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月—2015年3月就診本院內(nèi)分泌科門診并確診為2型糖尿病的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合WH01999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者; 有自主行為能力，年齡≥18周歲; 病程時(shí)間在2年以內(nèi); 沒有相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠期糖尿病患者; 合并其他嚴(yán)重影響健康的急慢性疾病患者; 合并糖尿病相關(guān)并發(fā)癥如視力障礙、腎功能衰竭等; 其他因素不能完成自我管理的患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)自我管理干預(yù)模式，其中男15例，女15例，年齡26～57歲，平均(36.20±6.11)歲; 實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用個(gè)案管管理優(yōu)勢模式干預(yù)，其中男13例，女17例，年齡24～62歲，平均(35.19±7.71)歲。2組患者在發(fā)病年齡、性別、病情、治療和家庭支持等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究設(shè)計(jì)經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，2組患者入組前均簽署知情同意書自愿參加本研究。

1.2 方法

受試患者均進(jìn)行?？崎T診診療和規(guī)范治療，同時(shí)導(dǎo)入不同的自我管理干預(yù)模式。

1.2.1 對(duì)照組: 以傳統(tǒng)的健康教育灌輸相關(guān)疾病知識(shí)和自我管理的要求，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知，按計(jì)劃對(duì)患者每周2次糖尿病相關(guān)知識(shí)和自我管理技能的教育和培訓(xùn)，形式有集中授課、健教資料(包括視頻和圖冊(cè))發(fā)放、案例演示和互動(dòng)答疑解難等方式，每次培訓(xùn)時(shí)間控制在1～2 h, 連續(xù)3周，共6次。教育內(nèi)容涵蓋糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素、血糖監(jiān)測、規(guī)范用藥、糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、防范糖尿病并發(fā)癥等。建立個(gè)人健康教育和自我管理檔案，保持有效的電話聯(lián)系為患者提供相關(guān)咨詢。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組: 在對(duì)照組健康教育的基礎(chǔ)上，導(dǎo)入個(gè)案管理優(yōu)勢模式(SMCM)的干預(yù)措施。① 專業(yè)人員的選擇和分工: 團(tuán)隊(duì)有1名糖尿病專科醫(yī)生、1名個(gè)案管理督導(dǎo)員、1名預(yù)防專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員和5名?？谱o(hù)士組成, 5名專科護(hù)士分別結(jié)對(duì)一組患者并與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，負(fù)責(zé)具體干預(yù)措施的落實(shí); ?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)保障; 個(gè)案管理督導(dǎo)員負(fù)責(zé)定時(shí)對(duì)干預(yù)進(jìn)展、干預(yù)效果進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，必要時(shí)給予幫助; 統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)課題相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析[6]。② 深度訪談引導(dǎo)優(yōu)勢評(píng)估: ?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)建立每位患者的健康檔案，綜合分析患者與疾病相關(guān)信息和風(fēng)險(xiǎn)因素(包括糖尿病及其他健康指標(biāo)、患者一般情況、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)情況、家庭成員及特點(diǎn)、個(gè)人生活方式、社交與愛好、飲食與運(yùn)動(dòng)、不良嗜好、社會(huì)關(guān)系、社區(qū)環(huán)境、個(gè)人對(duì)疾病的認(rèn)知及希望改善的意愿等)。在患者通過糖尿病相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)后，專科護(hù)士需要分步引導(dǎo)患者思考其發(fā)生糖尿病的相關(guān)危險(xiǎn)因素和不良的生活習(xí)慣、信心改變、改變的動(dòng)力和目標(biāo)、困難和壓力。啟發(fā)患者分析和挖掘自身及周邊是否有促進(jìn)改變的優(yōu)勢資源。同時(shí)注意傾聽患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知及顧慮，并通過細(xì)心觀察患者的心理變化，運(yùn)用心理學(xué)策略給予疏導(dǎo)和支持，不斷更新和強(qiáng)化患者的正性觀念和行為，在優(yōu)勢評(píng)估單中用患者的語言記錄其改變意愿[7]。③ 共同制定自我管理計(jì)劃: 深度訪談后，?？谱o(hù)士需要引導(dǎo)患者制定自己希望達(dá)到的目標(biāo)及可及的改進(jìn)措施，為了提高患者的信心，鼓勵(lì)患者分解總目標(biāo)，確立每月的小目標(biāo)及具體的行動(dòng)計(jì)劃、具體要求和時(shí)間表，?？谱o(hù)士監(jiān)督其反饋完成情況并做好記錄，每次訪談時(shí)對(duì)過程及效果進(jìn)行評(píng)判，再次強(qiáng)化修訂下一步的計(jì)劃，由患者簽字確認(rèn)[8]。④ 持續(xù)開發(fā)健康工具箱: 為了增強(qiáng)患者的自我管理信心、固化其點(diǎn)滴改變的正性鼓勵(lì)、強(qiáng)化其優(yōu)勢資源，?？谱o(hù)士需要幫助記錄累加其健康工具箱的內(nèi)容，可組織小組同伴間經(jīng)驗(yàn)分享、病友聯(lián)誼會(huì)等活動(dòng)調(diào)動(dòng)其積極性。⑤ 固化健康復(fù)原行動(dòng): 為了鞏固成效，?？谱o(hù)士每周至少1次評(píng)估和監(jiān)督計(jì)劃實(shí)施情況，對(duì)部分患者過程中出現(xiàn)的畏難和退縮行為及時(shí)給予支持和鼓勵(lì)，并幫助其確立1～2名對(duì)患者最有影響力和支持力的家人或朋友進(jìn)行結(jié)對(duì)幫扶。遇到患者不能落實(shí)原計(jì)劃、生活有變故或信念有動(dòng)搖時(shí)，?？谱o(hù)士與患者再次訪談，明確有效的自我管理對(duì)糖尿病的控制和預(yù)后的重要性及不可或缺性; 必要時(shí)另辟蹊徑為其尋求新的改進(jìn)途徑和方法。⑥ 小組督導(dǎo): 為充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，個(gè)案管理督導(dǎo)員組織每季度1次的案例分享和頭腦風(fēng)暴，請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診指導(dǎo)，針對(duì)難點(diǎn)問題和特殊患者進(jìn)行專題討論，起到工作督導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)協(xié)助、資源共享的作用[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者自我管理水平評(píng)定應(yīng)用DCP中文版評(píng)價(jià)量表，內(nèi)容包括糖尿病自我管理行為、對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握、對(duì)自我管理的態(tài)度和認(rèn)識(shí); 7個(gè)評(píng)定因子: ① 患者自我管理能力; ② 飲食依從性; ③ 藥物治療; ④ 運(yùn)動(dòng)鍛煉; ⑤ 血糖或尿糖檢測; ⑥ 病情控制; ⑦ 疾病知識(shí)的理解。每個(gè)因子有若干個(gè)問題提問，每個(gè)問題分1～5分5級(jí)選項(xiàng)，得分越高，分值與患者自我管理水平和生活質(zhì)量成正相關(guān)。干預(yù)前后糖尿病患者代謝指標(biāo)監(jiān)測包括: 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)。注意觀察不良反應(yīng)和并發(fā)癥。觀察2組患者干預(yù)前、干預(yù)后12個(gè)月的DCP值變化，比較干預(yù)前后患者自我管理的水平的變化; 觀察2組患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月相關(guān)代謝指的變化，比較不同干預(yù)模式的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 自我管理水平比較

2組患者干預(yù)后12個(gè)月DCP均提高(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 提示實(shí)驗(yàn)組在提高患者自我管理水平方面優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 2組患者干預(yù)后12個(gè)月DCP比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月糖尿病代謝指標(biāo)

2組干預(yù)前后的FPG和2h PBG干預(yù)后不同時(shí)段均有差異性(P<0.05); 單項(xiàng)指標(biāo)HbA1c干預(yù)6個(gè)月后監(jiān)測下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 12個(gè)月后下降顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);BMI、甘油三脂下降總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，膽固醇下降在干預(yù)后的12個(gè)月起效。在FPG、2hPBG、HbA1c、膽固醇及LDL的控制效果，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

表2 干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月糖尿病代謝指標(biāo)

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

中國防治慢性病中長期規(guī)劃明確指出慢病管理需要構(gòu)建以自我為主、人際互動(dòng)、社會(huì)支持、政府和專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持的團(tuán)隊(duì)健康管理模式[10], 以糖尿病患者主導(dǎo)的一級(jí)預(yù)防和病因防范的自我管理對(duì)疾病的治療與預(yù)后尤為重要[11], 而改變患者日久形成的認(rèn)知觀念和行為習(xí)慣對(duì)患者來說是具有挑戰(zhàn)性的，加之血糖和相關(guān)代謝指標(biāo)的控制時(shí)有波動(dòng)，干擾了患者的信念和改變的動(dòng)力[12]。因此，如何發(fā)揮專業(yè)團(tuán)隊(duì)的積極作用，輔以科學(xué)的管理策略，優(yōu)勢資源的開發(fā)和利用，不斷促進(jìn)患者知信行的改變[7]是提高患者自我管理的效能根本保障[13]。

個(gè)案管理優(yōu)勢模式較常規(guī)干預(yù)模式更注重患者的內(nèi)在認(rèn)知的改變，從病因的分析、改變的必要性、目標(biāo)的擬定都需要患者自己認(rèn)同并確認(rèn)，區(qū)別于常規(guī)模式只注重外力的灌輸?；颊咴趯I(yè)引導(dǎo)下的充分授權(quán)有助于增強(qiáng)個(gè)體決策選擇、行為導(dǎo)向的內(nèi)在動(dòng)力性[13]。?？谱o(hù)士需要做的是不斷提升患者對(duì)疾病復(fù)原的認(rèn)知和動(dòng)力，自覺完善改進(jìn)計(jì)劃，同時(shí)尊重患者自己的意愿，允許患者個(gè)性化的理由和壓力改變自我管理措施的進(jìn)度，如此反復(fù)提高患者“增權(quán)”意識(shí)和“賦能”意識(shí)。

運(yùn)用心理學(xué)的策略不斷地正性強(qiáng)化能有效地促發(fā)和增強(qiáng)患者的自信心。糖尿病患者普遍存心負(fù)性情緒，對(duì)自我管理效能信心不足[14]。因此，個(gè)案管理優(yōu)勢模式強(qiáng)調(diào)了以下的策略提高了患者自我管理的信心和動(dòng)力: ① 建立良好的護(hù)患關(guān)系實(shí)施一對(duì)一的個(gè)案管理全程負(fù)責(zé)。② 運(yùn)用心理學(xué)策略的訪談技巧，尊重患者、保持中立的態(tài)度，不指責(zé)、不批評(píng)患者，允許患者選擇自己認(rèn)同的方式進(jìn)行管理，循序漸進(jìn)。③ 不斷挖掘優(yōu)勢資源不斷增加健康工具箱，重視家庭、社區(qū)、病友和朋友等的支持和榜樣作用，增強(qiáng)患者信念和決心。④ 固化健康復(fù)原行為，及時(shí)而不斷的正性強(qiáng)化，肯定成績及時(shí)反饋，使正性行為成為習(xí)慣。個(gè)案管理優(yōu)勢模式在提高患者的自我管理效能的同時(shí)能降低其抑郁情緒。

干預(yù)對(duì)糖尿病代謝指標(biāo)的影響是多因素、多系統(tǒng)的，要取得自我管理的良好效果需要患者持之以恒，多管齊下同步進(jìn)行。專業(yè)人員要重視糖尿病管控中的“短板原理”[15], 部分患者滿足于局部的改善，如加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后放松了飲食的管理，控制飲食者活動(dòng)沒有增加，部分患者不能長期堅(jiān)持，個(gè)別患者存在代謝障礙及家族型肥胖者家庭的生活習(xí)慣沒有改變。因此要求專業(yè)人員在尊重患者意愿和選擇的基礎(chǔ)上，在兼顧安全及規(guī)范之間做好斟酌與協(xié)調(diào)，實(shí)施專業(yè)干預(yù)，避免患者不正確、片面的計(jì)劃和目標(biāo)。

個(gè)案管理優(yōu)勢模式既不同與傳統(tǒng)干預(yù)模式，又將傳統(tǒng)干預(yù)模式的理念和方法融于其中。個(gè)案管理優(yōu)勢模式不是一種固定的干預(yù)模式，而是靈活針對(duì)不同的患者及不同的疾病階段，采取最佳模式[16]; 過程中導(dǎo)入動(dòng)機(jī)訪談理論，運(yùn)用心理學(xué)策略重視個(gè)性化需求; 認(rèn)同授權(quán)能力模式，挖掘患者自身潛能; 更注重患者內(nèi)在動(dòng)力(知信行)和外在動(dòng)力(優(yōu)勢資源)有機(jī)結(jié)合，提高自我管理的依從性。

個(gè)案管理優(yōu)勢模式的有效開展，有賴于專業(yè)組織和?？谱o(hù)士的專業(yè)能力、態(tài)度和責(zé)任心，建立平等、信任、專業(yè)分工的工作關(guān)系，要有良好的溝通能力和專業(yè)評(píng)估判斷的能力，規(guī)范操作程序持續(xù)跟進(jìn)及時(shí)強(qiáng)化，遇到阻力時(shí)要及時(shí)正性強(qiáng)化和請(qǐng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的督導(dǎo)[17-18], 利用有價(jià)值的資源。

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