李鴻燕

(湖南省株洲市中心醫(yī)院 血液凈化中心, 湖南 株洲, 412000)

腎衰竭為多種腎臟疾病的終末階段，是腎功能損害至失代償期后的病理變化[1]。該類患者由于排毒排水功能降低，往往會出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等狀態(tài)，給生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。血液透析是目前針對腎衰竭的主要治療方式，能有效清除毒素，使酸中毒和電解質(zhì)紊亂等不良情況得以糾正，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[3]。但血液透析是一個漫長的治療過程，患者常需頻繁往來于家庭和醫(yī)院間，且居家時間相對更多。延續(xù)性護(hù)理是患者圍出院期實施的以促進(jìn)健康照護(hù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的一系列活動，主要目的在于幫助患者從醫(yī)院安全、順利過渡到社區(qū)或家庭，最終改善其治療結(jié)局[4]。本研究將延續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到腎衰竭血液透析治療患者中，有效提高患者自護(hù)能力和營養(yǎng)狀況，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月—2016年6月收治的300例腎衰竭血液透析患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察，組和對照組各150例。觀察組男79例，女71例; 年齡48～79歲，平均(59.34±10.68)歲; 原發(fā)性疾病: 糖尿病腎病63例，慢性腎炎76例，藥物性腎病6例，腎病綜合征5例; 文化水平: 文盲5例，小學(xué)25例，初中37例，中專16例，高中44例，大專13例，本科及以上10例; 腎衰竭病史8個月～13年，平均(5.18±1.26)年; 透析治療史3個月～10年，平均(4.13±0.98)年; 單次透析治療時間3～4.5 h, 平均(3.52±0.93)年; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18～32 kg/m2, 平均(23.89±7.56) kg/m2。對照組男80例，女70例; 年齡46～81歲，平均(59.86±10.92)歲; 原發(fā)性疾病: 糖尿病腎病65例，慢性腎炎75例，藥物性腎病7例，腎病綜合征3例; 文化水平: 文盲3例，小學(xué)23例，初中35例，中專17例，高中46例，大專14例，本科及以上12例; 腎衰竭病史10個月～10年，平均(5.07±1.38)年; 透析治療史4個月～9年，平均(4.05±0.92)年; 單次透析治療時間3～4.5 h, 平均(3.48±0.86)年; BMI 16～33 kg/m2, 平均(24.15±8.13) kg/m2。所有患者均依據(jù)《腎臟病學(xué)》[5]第3版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腎衰竭，均采用德國費(fèi)森尤斯4008-B型透析機(jī)及配套透析器行透析治療，透析頻率均為2次/周，排除血液透析禁忌證、急性或慢性感染、免疫性疾病、心肝肺功能障礙、嚴(yán)重胃腸道疾病、惡性腫瘤、心理及精神類疾病、意識障礙、交流或溝通障礙、無條件隨訪患者，家屬及患者對本次分析均知曉同意，本方案也由倫理委員會批準(zhǔn)后實施, 2組年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組實行常規(guī)護(hù)理，包括向患者發(fā)放健康教育資料、實施飲食指導(dǎo)、強(qiáng)調(diào)影響疾病治療效果的因素及干預(yù)措施、告知遵醫(yī)囑治療的重要性等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 評估患者: 日常積極與患者進(jìn)行溝通，了解其對相關(guān)知識的認(rèn)知情況以及對自身病情的了解程度; 評估患者的心理狀況，分析引起不良心理的原因; 根據(jù)患者的文化程度、病情、性格特點(diǎn)等，評估其自護(hù)能力及對病情的求知欲。

1.2.2 制定延續(xù)護(hù)理方案: 根據(jù)對患者的評估結(jié)果，制定個體化的延續(xù)護(hù)理方案，在患者出院后的24 h內(nèi)對其進(jìn)行第1次院外隨訪，后每隔1周進(jìn)行1次電話隨訪，每月進(jìn)行1次上門隨訪，并根據(jù)隨訪結(jié)果對延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容進(jìn)行更改或變動。

1.2.3 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容: 醫(yī)護(hù)人員為患者及家屬發(fā)放健康教育有關(guān)的資料，使患者對院外用藥的種類、用法用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、使用禁忌等情況形成充分的了解; 向患者及家屬介紹衡量腎功能的相關(guān)指標(biāo)以及導(dǎo)致腎臟損傷加劇的原因，囑其規(guī)避不良因素; 告知患者日常生活中的注意事項，如控制體質(zhì)量、保證充足的睡眠等; 著重強(qiáng)調(diào)動靜脈瘺防護(hù)的重要性，提醒患者及家屬血透后應(yīng)避免讓內(nèi)瘺部位接觸到水并注意防止壓迫，若出現(xiàn)紅腫、疼痛等異常情況時應(yīng)立即回院就診; 教會患者心理調(diào)節(jié)和漸進(jìn)性放松的技巧，囑家屬日常多關(guān)愛和陪伴患者，使其保持樂觀的態(tài)度，樹立對未來的信心; 向患者及家屬說明營養(yǎng)不良對病情控制效果的影響，告知其應(yīng)以低蛋白、低脂、低磷為原則，強(qiáng)調(diào)高磷飲食的危害性，列舉日常常見的高磷食物，必要時可結(jié)合患者的口味喜好、生活習(xí)慣制定個性化的食譜; 對患者進(jìn)行飲水指導(dǎo)，使其明白控制飲水量的意義，囑其在出現(xiàn)腹瀉及發(fā)汗等癥狀時及時調(diào)整飲水量; 向患者說明適當(dāng)運(yùn)動鍛煉對康復(fù)的重要性，囑患者在加強(qiáng)對動靜脈瘺保護(hù)的情況下根據(jù)自身喜好選擇運(yùn)動方式，如散步、擴(kuò)胸運(yùn)動等，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)以不感覺累為宜，且在運(yùn)動過程中需一定需要家人陪伴; 幫助患者矯正不良衛(wèi)生習(xí)慣，囑其根據(jù)天氣情況及時增減衣物，防止感冒的發(fā)生而降低機(jī)體抵抗力; 囑患者日常注意保持皮膚的干燥與清潔，勤換內(nèi)衣，盡量著寬松、純棉、柔軟的衣物，減少對皮膚的摩擦，且在臥床休息時勤翻身，避免同一部位的長時間受壓，當(dāng)皮膚發(fā)生瘙癢癥狀時切勿用力撓抓，可采用爐甘石合劑涂抹以止癢; 向患者及家屬強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、微量元素等的重要性，到復(fù)診時間時及時給予患者提醒。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)為2組患者護(hù)理前、后的自護(hù)理能力、營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生率。自護(hù)能力采用自護(hù)能力測定量表(ESCA)[7]于患者出院時及6個月后各進(jìn)行1次評價，該量表包括健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念4個維度，各個維度均采用0～4分分級評分法，得分越高代表患者自護(hù)能力越好。營養(yǎng)狀況判定指標(biāo)包括白蛋白(Alb)、前蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)，分別在患者出院時及6個月后各進(jìn)行1次評價，均于檢測當(dāng)日清晨空腹抽取3 mL靜脈血液后采用同1臺全血分析儀進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 自護(hù)能力

2組護(hù)理前健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念及自護(hù)能力總分均無差異(P>0.05), 觀察組護(hù)理后健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念及自護(hù)能力總分均高于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 護(hù)理前、后自護(hù)能力比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 營養(yǎng)狀況

2組護(hù)理前Alb、PA、Hb、TRF均無差別，觀察組護(hù)理后Alb、PA、Hb、TRF均高于對照組，見表2。

表2 護(hù)理前、后營養(yǎng)狀況比較

與對照組比較，*P<0.05。

2.3 并發(fā)癥

與對照組比較，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05), 見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腎衰竭是由于多種腎臟疾病或部分全身性疾病所致的腎小球濾過率下降而引起的一種腎臟紊亂代謝性疾病，患者通常以腰酸背痛、全身乏力、夜尿增多、食欲減退為主要癥狀[8]。血液透析是目前治療腎衰竭的主要方法，其借助半透膜原理將血液中多余的代謝產(chǎn)物排除體外，達(dá)到血液凈化的目的，有效提高了患者的治療效果，使生存時間得以明顯延長[9-10]。

延續(xù)性護(hù)理是目前在慢性疾病或出院后需繼續(xù)接受康復(fù)治療的患者中開展極為廣泛的一種護(hù)理模式，在維護(hù)患者健康和改善生活質(zhì)量等方面突出了較明顯優(yōu)勢[11]。血液透析患者的自護(hù)能力一定程度影響著其健康狀況和對治療的依從性[12]。但透析治療需分多次進(jìn)行，患者多數(shù)時間仍在家居住，無法像在院內(nèi)一樣接受護(hù)理人員的照護(hù)，且大多數(shù)患者文化水平通常不高，對血液透析治療有關(guān)知識掌握不夠充分，自我護(hù)理能力通常較差。將延續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到腎衰竭血液透析患者中，通過定期的電話隨訪或家庭隨訪，護(hù)理人員能及時了解到患者的身體狀況和心理狀態(tài)，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題并盡早進(jìn)行干預(yù)，能有效增強(qiáng)患者對自身病情及治療的認(rèn)知，從而建立起自我管理的意識，主動參與到疾病的護(hù)理中，為治療和預(yù)后打下基礎(chǔ)。采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的患者護(hù)理后健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念及自護(hù)能力總分均更高。

血液透析治療過程中機(jī)體能量消耗較大，蛋白質(zhì)、能量、微量元素流失嚴(yán)重，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀況低下，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高[13]。而營養(yǎng)不良一旦發(fā)生不但會促進(jìn)機(jī)體微炎癥反應(yīng)，增加感染和敗血癥發(fā)生的風(fēng)險，同時還會提高病死率和降低患者預(yù)后[14-15]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)重視患者對疾病的認(rèn)知水平，為其提供充分的健康知識講解，并重視飲食的選擇與搭配，在保證患者獲得充足蛋白質(zhì)、維生素、熱量等營養(yǎng)物質(zhì)攝入的同時減少高磷、高脂等飲食因素對治療效果的影響，故飲食成分更為合理，機(jī)體營養(yǎng)狀況改善也更為明顯。本組資料中，實行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的患者護(hù)理后Alb、PA、Hb、TRF均高于常規(guī)護(hù)理組。

腎衰竭血液透析治療并不是一次即可完成的，在整個治療過程中難以避免的會出現(xiàn)腦血管意外、消化道癥狀、貧血、低血壓等并發(fā)癥，增加患者痛苦和影響生活質(zhì)量[16]。延續(xù)性護(hù)理有利于護(hù)理人員全面地掌握患者在院外的病情進(jìn)展和治療動態(tài)，并為其提供專業(yè)化的指導(dǎo)與支持，使其自護(hù)能力得以明顯提高，從而自覺規(guī)避引起并發(fā)癥的有關(guān)風(fēng)險因素，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組資料中，實行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組。

總之，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能有效提高腎衰竭血液透析患者的自護(hù)能力，并改善營養(yǎng)狀況和降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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