劉洋 常士平 賈駿麒 張武陽 馬秦

單獨(dú)的眶底或內(nèi)側(cè)壁骨折常被稱為爆裂性骨折。典型癥狀為復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球內(nèi)陷。治療的目的是恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)和眼眶內(nèi)容物的正確位置，從而防止功能和美學(xué)缺陷［1］。暫時(shí)性視力受限和復(fù)視可能是由于外傷引起的局部水腫造成的，在許多情況下無需手術(shù)治療即可自發(fā)消退［2－3］。是否進(jìn)行手術(shù)取決于眼球的持續(xù)性復(fù)視，眼球的位置，肌肉壓迫的證據(jù)，年齡以及患者的期望［4］。

1 資料與方法

入選標(biāo)準(zhǔn)為2015-06-01～2017-06-01在我科通過臨床檢查和影像學(xué)檢查確診的眶底和／或內(nèi)側(cè)壁骨折。包括伴有單純鼻骨骨折的患者，但不累及眶緣或篩竇。

手術(shù)指征的判斷主要依據(jù)：①臨床表現(xiàn)和CT檢查；②患者出現(xiàn)明顯眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視；③患眼較健側(cè)凹陷明顯，在2 mm以上；④CT顯示大于2 cm2眶壁缺損；⑤伴有附近肌肉（如內(nèi)直肌或下直?。┟黠@移位［5－6］、扭曲或與骨折處的骨質(zhì)貼近。應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)。在幾乎所有的病例中，都是采用經(jīng)結(jié)膜入路進(jìn)行手術(shù)，并用鈦網(wǎng)重建眼眶缺損［7］。

眼球內(nèi)陷不明顯（多＜2 mm）、眼球運(yùn)動(dòng)障礙不明顯，無復(fù)視或僅在極度外展時(shí)出現(xiàn)復(fù)視者，可不需手術(shù)修復(fù)。因?yàn)檫@些癥狀不影響生活，而且手術(shù)本身也有一定風(fēng)險(xiǎn)，盡管醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)可造成組織粘連，損傷血管或神經(jīng)可能。保守治療主要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素減輕組織腫脹，全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，高滲脫水劑減輕眼眶內(nèi)壓，使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑及維生素促進(jìn)組織修復(fù)及功能恢復(fù)，后期應(yīng)用活血化瘀等藥物治療。

患者有明顯的眼部臨床癥狀和體征，結(jié)合CT檢查結(jié)果，診斷眼眶爆裂性骨折，經(jīng)藥物保守治療1～2周，無明顯療效，仍有明顯的復(fù)視或重影，眼球凹陷，建議手術(shù)治療。

從醫(yī)學(xué)記錄中獲得眼外肌功能、眼球位置、視力和創(chuàng)傷原因的記錄。復(fù)視主要表現(xiàn)為中心目光的復(fù)視（為眼球正視前方時(shí)的復(fù)視）或周圍目光的復(fù)視（為眼球向上、下、左、右看時(shí)的復(fù)視）。周圍目光的復(fù)視是一個(gè)相對(duì)指標(biāo)。眼眶爆裂性骨折手術(shù)的目的是消除復(fù)視，矯正眼球內(nèi)陷，恢復(fù)眼眶壁完整性，恢復(fù)眶內(nèi)容及周圍軟組織的功能。都是采用經(jīng)結(jié)膜入路進(jìn)行手術(shù)，并用鈦網(wǎng)重建眼眶缺損。

通過臨床檢查確定和眼球突出計(jì)證實(shí)存在眼球凹陷［8］。測(cè)量方法為：被測(cè)者取正坐位，雙眼直視前方。按照《實(shí)用眼科學(xué)》介紹方法測(cè)量眼球突出度。使用國(guó)產(chǎn)Hertel氏眼球突出計(jì)，雙手握住眼球突出計(jì)，使其雙腳板輕觸眶外緣，保持眼球突出計(jì)水平位，讀數(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少視差，每例測(cè)量3次取均數(shù)，讀數(shù)取毫米小數(shù)點(diǎn)后兩位，最后取健患側(cè)眼球突出度差值。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)特征

2015-06-01 ～2017-06-01，共有90例爆裂性骨折患者入選，其中40例行手術(shù)治療，50例行保守治療（表1）。其中接受了手術(shù)治療的2名患者和保守治療3名患者的并發(fā)單純鼻骨骨折。男女比例為2∶1。年齡中位數(shù)為43歲。30例女性患者的平均年齡42歲高于60例男性患者的平均年齡39歲。保守治療組（40%）與手術(shù)組（33%）相比，女性比例更高。男女性患者最常見的受傷原因是交通事故傷。3名患者年齡在18歲以下，其中1名患者接受手術(shù)。21名患者在最初的損傷檢查后出院，沒有隨訪到。4名患者因視力喪失而被排除在外，與外傷直接相關(guān)，這使得復(fù)視檢查無效。其中2例患者有眼球破裂，2例患者有視神經(jīng)病變。因此，65名患者獲得了隨訪數(shù)據(jù)，其中39名患者已接受手術(shù)治療，26名患者保守治療（圖1）。

圖1 患者納入流程圖Fig 1 Inclusion flow chart of the patients

2.2 臨床特點(diǎn)及手術(shù)

單純眶底骨折65例，單純眶內(nèi)側(cè)壁骨折12例，眶底骨折合并眶內(nèi)側(cè)壁骨折13例。單純眶底骨折和眶底骨折合并眶內(nèi)側(cè)壁骨折的患者采用手術(shù)和保守治療，而大多數(shù)單純的眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者采用保守治療（表 1）。

表1 患者的人口學(xué)和病因?qū)W資料Tab 1 The demographic and etiological information of the patients

在手術(shù)治療的病例中，從外傷到手術(shù)的時(shí)間中位數(shù)是5 d（1～137 d）。90%的患者手術(shù)均在創(chuàng)傷后3～10 d內(nèi)完成，除了兩名患者，分別在第65天和第137天接受手術(shù)。其中1例患者最初保守治療，但后來由于持續(xù)性復(fù)視而手術(shù)，而另1例患者最初拒絕接受手術(shù)，但后來由于復(fù)視及眼球內(nèi)陷而手術(shù)。8例患者因?yàn)閱渭兊膹?fù)視而接受手術(shù)，20例患者因?yàn)橥瑫r(shí)有復(fù)視和眼球內(nèi)陷接受手術(shù)，11例患者因?yàn)閱渭兊难矍騼?nèi)陷接受手術(shù)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

4例患者術(shù)后持續(xù)疼痛超過1個(gè)月，經(jīng)對(duì)癥支持治療后疼痛在3個(gè)月隨訪時(shí)消失。1例病人術(shù)后3 d有感染，靜脈抗生素1周后治愈。

3 討 論

此項(xiàng)研究最主要的發(fā)現(xiàn)是無論是手術(shù)治療還是保守治療約1／3的患者有6個(gè)月的持續(xù)性復(fù)視。手術(shù)治療相對(duì)于保守治療對(duì)眼球內(nèi)陷具有較好的療效。不管治療方法如何，患者在治療后3個(gè)月后都趨于穩(wěn)定。

不論手術(shù)治療還是保守治療，在6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)視及眼球內(nèi)陷的患者數(shù)量減少（表2）。39例經(jīng)手術(shù)治療的患者中，19例患者術(shù)前有四周目光的復(fù)視，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)分別有13例和12例復(fù)視；9例患者術(shù)前有中心目光的復(fù)視，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪無復(fù)視；31例患者術(shù)前有眼球凹陷，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)有3例有眼球凹陷。手術(shù)組中有一名患者在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行了手術(shù)矯正術(shù)。在保守治療的患者中，11例患者初診有4周目光的復(fù)視，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)分別有9例和8例復(fù)視；3例的患者初診有中心目光的復(fù)視，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)有1例復(fù)視；15例的患者初診時(shí)有眼球凹陷，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)仍有13例有眼球凹陷。主要目光復(fù)視消失的同時(shí)，而約1／3的患者出現(xiàn)2次4周目光的復(fù)視，無論是手術(shù)治療還是保守治療，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)治療對(duì)眼球內(nèi)陷患者具有較好的改善，保守治療對(duì)眼球內(nèi)陷患者則沒有明顯的改善（表3）。

表2 有隨訪數(shù)據(jù)的65例患者的眼睛檢查結(jié)果Tab 2 Eye examination results for 65 patientswith complete com follow-up data

表3 治療前后健側(cè)與患側(cè)眼球突出度的差值統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Tab 3 The degree of ocular retraction difference between the healthy eye and the injured eye before and after treatment

與其他研究的比較：此項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約1／3的患者有6個(gè)月的持續(xù)性復(fù)視。長(zhǎng)期的視力問題可能對(duì)生活質(zhì)量有很大的影響。一項(xiàng)關(guān)于面部創(chuàng)傷患者日常和社會(huì)專業(yè)活動(dòng)的研究發(fā)現(xiàn)，44名患者中有23%由于復(fù)視而無法完成他們?cè)瓉淼墓ぷ鳌Ｈ欢?，這并沒有說明復(fù)視是永久的還是暫時(shí)的［9］。其他研究顯示，術(shù)后復(fù)視的病例相對(duì)較少，從2%～26%不等［10－11］。這些差異很可能是由于不同的臨床手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。隨訪時(shí)間也可能是一個(gè)因素，因?yàn)?個(gè)月后癥狀的緩解率已高達(dá)10%［10，12］。

在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇方面，本研究手術(shù)組病例在受傷后1～137 d手術(shù)，除了2名患者，分別在第65天和第137天接受手術(shù)，其余患者均在15 d內(nèi)手術(shù)，從外傷到手術(shù)的時(shí)間中位數(shù)是5 d。39例手術(shù)患者中有35例患者手術(shù)均在創(chuàng)傷后3～10 d內(nèi)完成。這與一般認(rèn)為手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為2周內(nèi)手術(shù)相符［13］。

爆裂性眼眶骨折應(yīng)用藥物的主要目的是減輕腫脹，促進(jìn)視力、復(fù)視、神經(jīng)等的恢復(fù)，預(yù)防感染等。在此研究中大多患者應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素減輕組織腫脹，如地塞米松磷酸鈉注射液、靜脈注射（以5%葡萄糖注射液稀釋）、4～6 h／次、用藥48～72 h。全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如注射用頭孢唑林鈉、用葡萄糖溶液100 ml稀釋后靜脈滴注、0.5～1 g／次、2次／d。高滲脫水劑減輕眼眶內(nèi)壓，如甘露醇、靜脈滴注、1次0.25～2 g／kg、于30～60 min內(nèi)滴完。使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，如口服甲鈷胺，3次／d。

本研究的局限性：①回顧性研究設(shè)計(jì)90名患者被納入，然而，只有65名患者有隨訪數(shù)據(jù)，這表明對(duì)更嚴(yán)重?fù)p傷的選擇偏倚；② 手術(shù)組和保守治療組的可比性，兩組均未隨機(jī)化，手術(shù)組很可能代表年齡和合并癥更嚴(yán)重的病例，也影響手術(shù)決定；③ 在本研究保守治療組中有些患者眼球內(nèi)陷＞2 mm而沒有手術(shù)治療，大多患者拒絕手術(shù)，有一部分患者是由于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多而不能手術(shù)，同時(shí)也與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。此外，不能排除眼眶容積的增加和缺陷的大?。疃仁鞘中g(shù)患者選擇的因素。眼眶缺損的具體測(cè)量并不是我們標(biāo)準(zhǔn)的診斷工作的一部分，目前，具體的影像測(cè)量是否能作為手術(shù)的指標(biāo)還沒有共識(shí)［14］。

最后，值得強(qiáng)調(diào)的是，即使是安全手術(shù)，如眶底修復(fù)術(shù)，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如術(shù)后眼眶移位、凹陷等畸形［15－16］。在本的研究中有4例患者術(shù)后疼痛超過一個(gè)月值得我們的深入研究?？傊?，目前的文獻(xiàn)以回顧性研究為基礎(chǔ)，外科手術(shù)干預(yù)的臨床指南各不相同。需要根據(jù)確定的指標(biāo)進(jìn)行前瞻性研究的臨床指南。

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