雷承泳，羅朝霞，賴錦鋒

精子質(zhì)量是保證正常受精胚胎發(fā)育的基礎(chǔ)，獲得滿足技術(shù)質(zhì)量要求的精子是保障輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive techniques，ART）顯現(xiàn)效果的基本條件之一[1]。在輔助生殖技術(shù)中，能否選擇功能正常的精子進(jìn)行受精、現(xiàn)有的精液處理技術(shù)是否安全有效，不僅關(guān)系到治療結(jié)局，也關(guān)系到子代安全性。目前，主要采用常規(guī)體外受精胚胎移植術(shù)（IVF-ET）和卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)（ICSI）輔助技術(shù)，但I(xiàn)VF患者受精失敗的發(fā)生率為5%～10%左右，且失敗的原因也尚未明確，雖然R-ICSI（補(bǔ)救ICSI）可以很好的解決IVF受精失敗的患者，但其對(duì)胚胎發(fā)育及優(yōu)胎率的影響仍存在很大的爭(zhēng)議。因此本研究通過探討IVF-ET與R-ICSI的男性精液各項(xiàng)指標(biāo)及受精率、優(yōu)胚率的差異，為臨床輔助生殖技術(shù)的選擇提供進(jìn)一步參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2016年8月～2017年8月在本院生殖中心就診的不孕不育夫婦180對(duì)。其中IVF-ET組（行IVFET成功即二極體的胚胎數(shù)量占胚胎總數(shù)≥30%）125對(duì)，男（29.32±1.56）歲、女（27.94±2.35）歲，不孕不育病程（4.16±3.24）年，采卵（10.12±4.12）枚。R-ICSI組（行IVF-ET失敗后行 R-ICSI）55對(duì)，男（28.77±1.68）歲、女（27.82±2.46）歲，不孕不育病程（5.15±2.47）年，采卵（11.15±4.02）枚。兩組患者年齡、性別、病程等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入研究的患者均知情并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入的研究對(duì)象為男性已確診為不育癥患者，排除患有家族遺傳病或睪丸萎縮等先天疾病患者，泌尿生殖系統(tǒng)感染和性傳播疾病的患者等。

1.2精子質(zhì)量檢測(cè)[2]兩組行IVF-ET前男方禁欲3～7 d，取卵日手淫法獲取精液，置37℃水浴箱內(nèi)液化，待精液完全液化混勻后借助計(jì)算機(jī)輔助精液分析系統(tǒng)（computer assisted semen ana1ysis system，CASA）對(duì)精液進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，精子質(zhì)量的檢測(cè)主要采用直接上游法加非連續(xù)密度梯度法洗滌精子后再行檢測(cè)。精液行常規(guī)檢查嚴(yán)格參照《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第5版內(nèi)容。采用精子染色質(zhì)擴(kuò)散試驗(yàn)檢查精子DNA，精子DNA碎片化指數(shù)（DFI）=小光暈精子、無光暈精子、退化精子三者之各占精子總數(shù)的比例，頂體完整和頂體反應(yīng)的數(shù)目則通過實(shí)驗(yàn)室計(jì)數(shù)器（血球分類計(jì)數(shù)器）計(jì)數(shù)。

1.3胚胎評(píng)分[3]目前最常用胚胎質(zhì)量評(píng)估的是對(duì)形態(tài)學(xué)評(píng)估，根據(jù)卵裂速度、均勻度、分裂產(chǎn)生碎片比例等進(jìn)行評(píng)分。1級(jí)：卵裂速度正常，卵裂球大小均一，胞質(zhì)均勻，無空泡和碎片；2級(jí)：卵裂速度正常，卵裂球均勻或大致均勻，胞質(zhì)均勻，無空泡，碎片≤10%；3級(jí)：卵裂速度基本正常，卵裂球均勻或不均勻，細(xì)胞質(zhì)中有少量空泡，碎片＜20%；4級(jí)：卵裂速度異常，卵裂球不均勻，碎片≥20%，胞質(zhì)不均，有大量空泡。1級(jí)和2級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎；1～3級(jí)為可移植胚胎，4級(jí)胚胎不具有發(fā)育潛能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)通過軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料分析采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1IVF-EF與R-ICSI組患者精子質(zhì)量比較在IVF-EF與R-ICSI組患者精子質(zhì)量分析比較中，IVF-EF組精子密度、活力及正常形態(tài)率均高于R-ICSI組，而R-ICSI組精子DNA斷裂指數(shù)（DFI）明顯高于IVF-EF組，且兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組頂體完整率、頂體反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　IVF-EF與R-ICSI組患者精子質(zhì)量

2.2IVF-EF與R-ICSI組患者臨床結(jié)局比較在IVF-EF組中，受精率、優(yōu)胚率分別為79.23%、58.75%；與R-ICSI組的56.36%、31.2%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　IVF-EF與R-ICSI組患者臨床結(jié)局比較（%）

3　討論

由于受到環(huán)境污染、電離輻射等不良外部環(huán)境條件影響，以及營(yíng)養(yǎng)不均衡、微量元素缺乏和長(zhǎng)時(shí)間不良作息和心理壓力，出現(xiàn)越來越多的以少精、無精或精子畸形等精液異常的男性不育患者。ART的出現(xiàn)給了這些男性不育患者巨大的改變。已有國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，在男性患者基本狀況與病情差異不大時(shí)，IVF-ET與ICSI在受精率、受孕率與活產(chǎn)數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但我們對(duì)不育患者的治療不因僅僅只為能否受孕，而是要更關(guān)心其妊娠結(jié)局，提高其優(yōu)胚率、減少遺傳缺陷。

本研究中IVF-ET組精子密度、活力及正常形態(tài)率均高于R-ICSI組，且IVF-ET組的受精率、優(yōu)胚率也顯著高于RICSI組（P＜0.05）。提示精液質(zhì)量分析可以預(yù)測(cè)其妊娠結(jié)局，幫助患者選擇何種輔助生殖技術(shù)。不過對(duì)于ICSI受孕失敗的患者，根據(jù)相關(guān)的Meta分析認(rèn)為，選擇顯微注射進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)可使著床率增加3倍、妊娠率提高2倍、流產(chǎn)率減低70%，但是由于缺乏隨機(jī)研究的相關(guān)證據(jù),加上這只是一種被動(dòng)的選擇，而藥物治療對(duì)精子形態(tài)有改善作用，有望從根本上扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面[5]。

所以在選擇ART技術(shù)時(shí)，全面的評(píng)估精液的質(zhì)量，從而合理的選擇何種輔助技術(shù)與精液處理方法。雖然世界衛(wèi)生組織針對(duì)精液質(zhì)量分析有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法，但在中國(guó)很多生殖中心和醫(yī)院的不育門診實(shí)驗(yàn)室規(guī)格和技術(shù)人員都沒有專業(yè)化，因此，所得到的精液分析結(jié)果也不準(zhǔn)確。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，精液中大于86%的活動(dòng)精子沒有受精能力，我們所測(cè)定的大部分精子并不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)受精能力，使得精液分析評(píng)價(jià)的靈敏度降低[6-7]。根據(jù)近年的研究結(jié)果表明，精子DNA的完整性測(cè)定被認(rèn)定為一項(xiàng)重要的精子功能參數(shù)[8]。特別對(duì)一些患者，精子DNA損傷可能是一個(gè)獨(dú)立的精子質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前已有大量案例研究對(duì)DNA碎片率與人類精液和輔助生殖受精、胚胎發(fā)育和胚胎品質(zhì)及妊娠結(jié)局的關(guān)系予以評(píng)估[9]?？紤]因?yàn)槿旧|(zhì)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致精子DNA完整性受損，因此DNA損傷檢測(cè)可能是評(píng)估精子質(zhì)量、精子處理技術(shù)有價(jià)值的指標(biāo)，可幫助選擇損傷最少的精子用于ART[10]。本研究結(jié)果顯示，IVF組患者的精子DNA完整率上顯著高于R-ICSI組，其妊娠結(jié)局中受精率、優(yōu)胚率也顯著高于R-ICSI組。

在臨床實(shí)際工作中，要對(duì)患者的不育原因盡可能的診斷出，并選擇最合理和經(jīng)濟(jì)可行的輔助治療方案。以本研究得出的精液各項(xiàng)指標(biāo)為依據(jù)，同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，當(dāng)精子密度低于11.4×106/m1，正常形態(tài)率低于1.4%，DFI高于15.5%，頂體完整率低于77.3%，頂體反應(yīng)率低于15.7%時(shí)建議直接行R-ICSI助孕，避免IVF受精失敗后行補(bǔ)救ICSI再次失敗。

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