夏小艷，葉楓，周小明

宮頸糜爛樣改變這一術(shù)語(yǔ)是近幾年提出，最終在各類教科書中替代“宮頸糜爛”。然而，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不少臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)這一術(shù)語(yǔ)存在誤解，更有不少患者無(wú)法理解自身宮頸有糜爛樣改變醫(yī)生卻不予治療的做法。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）2016年10月公布了資源分層的全球?qū)m頸癌二級(jí)預(yù)防臨床實(shí)踐指南，高危型HPV DNA陽(yáng)性的婦女采用肉眼評(píng)估，如果用醋酸試驗(yàn)作為初篩，發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)接受治療[1]由于宮頸糜爛性改變僅僅是對(duì)宮頸狀態(tài)的描述，檢查者依靠肉眼無(wú)法區(qū)分真宮頸糜爛與生理性宮頸糜爛。而對(duì)于其中的生理宮頸糜爛樣改變可以采取定期復(fù)查而不需要藥物或者物理治。本文對(duì)進(jìn)行宮頸防癌篩查的女性中出現(xiàn)宮頸糜爛樣改變的患者的宮頸情況、HPV感染及細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析，以期給廣大婦產(chǎn)科工作者就宮頸糜爛樣改變的女性的臨床處理提供一定的理論借鑒。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年9月～2015年12月在某三甲醫(yī)院進(jìn)行宮頸癌篩查的年齡在29～50歲之間的5 513例女性作為研究對(duì)象，依據(jù)婦科檢查有無(wú)宮頸糜爛樣改變將其分為觀察組（宮頸糜爛樣改變組）1 386例，對(duì)照組（無(wú)宮頸糜爛樣改變組）4 127例，兩組平均年齡分別為（38.53±5.89）歲、（39.35±5.91）歲，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2標(biāo)本取樣用窺器充分暴露宮頸，輕輕擦拭去除宮頸表面分泌物，分別使用Autocytep prep系統(tǒng)專用刷和廣東潮州凱普生物化學(xué)有限公司采樣工具包中HPV檢測(cè)專用刷于宮頸外口處，適當(dāng)用力旋轉(zhuǎn)3～5周，收集宮頸口及宮頸管脫落的上皮細(xì)胞，并將采樣刷頭分別放入保存液和HPV樣本保存管內(nèi)，貼好標(biāo)識(shí)待檢。HPV-DNA檢測(cè)。

1.3試劑及檢測(cè)方法

1.3.1HPV-DNA檢測(cè)采用PCR加膜雜交法進(jìn)行HPV分型檢測(cè)，使用美國(guó) Biometra熒光定量核酸擴(kuò)增（PCR）儀。廣東潮州凱普生物化學(xué)有限公司的人乳頭狀病毒分型檢測(cè)試劑盒（PCR+膜雜交法）。該試劑盒可檢測(cè)21種HPV亞型，包括15種高危亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68型），6種低危亞型（6、11、42、43、44和CP 8304型）。另外在膜上還包括用于質(zhì)量控制的陰性對(duì)照點(diǎn)、內(nèi)對(duì)照點(diǎn)（用于監(jiān)測(cè)PCR反應(yīng)）和Biotin對(duì)照點(diǎn)（用于監(jiān)測(cè)顯色系統(tǒng)）。高危HPV（+）判斷標(biāo)準(zhǔn)：檢測(cè)膜上出現(xiàn)任一一種高危型別HPV陽(yáng)性即可診斷為高危型HPV（+）。

1.3.2宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測(cè)應(yīng)用新柏氏2000全自動(dòng)制片機(jī)進(jìn)行制片，人工巴氏染色，光學(xué)顯微鏡由專人進(jìn)行觀察，采用TBS報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告。①正常細(xì)胞學(xué)圖片。②炎癥依據(jù)高倍鏡下每個(gè)視野的炎性細(xì)胞量分為輕度炎癥、中度炎癥和重度炎癥三級(jí)。③細(xì)胞學(xué)診斷上皮細(xì)胞異常包括：鱗狀細(xì)胞異常（不典型鱗狀細(xì)胞ASC；低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變LISIL；高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL；鱗狀細(xì)胞癌）。④腺細(xì)胞異常（不典型腺上皮SCC；不典型腺細(xì)胞傾向瘤變AGC；原位腺癌AIS；腺癌細(xì)胞ACA）其中非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC）包括：無(wú)明確診斷意義的非典型的鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）和不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）包括：宮頸輕度不典型增生（CIN-Ⅰ）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）包括：宮頸中度不典型增生（CIN-Ⅱ）和宮頸重度不典型增生（CIN-Ⅲ）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組和對(duì)照組高危型HPV感染率分別為11.46%（159/1 387）、10.46%（432/4 129），兩組高危型HPV感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.087，P＞0.05）。觀察組和對(duì)照組高危型HPV感染者中宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）結(jié)果上皮細(xì)胞異常率分別為10.69%（17/159）、8.56%（37/432），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.063 3，P＞0.05）。觀察組和對(duì)照組中宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）結(jié)果中度以上炎癥分別為301例（21.97%）、444例（10.87%），兩組的宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）中度以上炎癥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=106.530，P＜0.05）

3　討論

高危型（HR）HPV是已經(jīng)明確的最重要的子宮頸癌致癌因素[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，宮頸癌的檢測(cè)方法也日益豐富，不僅僅局限于HPV的檢測(cè)，一些生物標(biāo)志物的檢測(cè)也逐漸應(yīng)用到臨床實(shí)際，這些生物標(biāo)志物的檢測(cè)有利于更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)高級(jí)別子宮頸病變，從而及時(shí)采取干預(yù)措施，達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的[3]。根據(jù)2016年10月美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布的宮頸癌的篩查和預(yù)防指南，考慮HPV檢查較細(xì)胞學(xué)檢查敏感，但特異性較低，建議21～29歲女性行單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查，不推薦30歲以下的女性進(jìn)行聯(lián)合篩查，因?yàn)檫@個(gè)年齡段性活動(dòng)活躍的女性高危HPV感染率較高，但宮頸癌發(fā)生率低；此外，鑒于宮頸糜爛樣改變?cè)谀贻p、激素水平較高的女性中出現(xiàn)率較高，而隨著女性的絕經(jīng)，宮頸逐漸萎縮，宮頸糜爛樣改變出現(xiàn)則很低，為了盡量減少這兩個(gè)因素的干擾，本文選擇了年齡在29～50歲之間常規(guī)進(jìn)行宮頸癌篩查的女性進(jìn)行結(jié)果分析。

觀察組與對(duì)照組相比，宮頸糜爛樣改變并不會(huì)增加高危型HPV感染的幾率，且當(dāng)有高危型HPV感染時(shí)，宮頸糜爛樣改變者細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常發(fā)生率與宮頸光滑者細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看出，宮頸糜爛樣改變并不會(huì)增加人乳頭瘤病毒的侵襲力及致病性，與王秀香等[4]的研究結(jié)果一致，究其原因，可能與HPV病毒具有嗜上皮性，當(dāng)黏膜受到損傷時(shí)，HPV侵入感染復(fù)層鱗狀上皮基底層的角質(zhì)細(xì)胞，使細(xì)胞分裂增殖的同時(shí)激活并復(fù)制組裝病毒顆粒，感染其他細(xì)胞群體[5]，而宮頸糜爛樣改變者有可能是生理性的也可能是病理性的，當(dāng)生理性的宮頸糜爛樣改變時(shí)，HPV的感染并不會(huì)增加。然而，在很多臨床機(jī)構(gòu)，宮頸糜爛樣改變?nèi)员划?dāng)做一種能增加高危型人乳頭瘤病毒感染幾率的疾病進(jìn)行物理或者藥物治療[6-8]。

宮頸糜爛樣改變著細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示中度以上炎癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于宮頸光滑者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能提示宮頸糜爛樣改變雖然不會(huì)提高高危型HPV感染幾率及致病力，但可能增加宮頸炎癥的發(fā)生率。在臨床實(shí)際工作中，筆者遇到部分存在宮頸糜爛樣改變的女性，患者自覺(jué)陰道分泌物增多，分泌物檢查排除支原體、衣原體、淋球菌等微生物感染，HPV檢查有高危型感染，細(xì)胞學(xué)檢查提示有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸癌前可疑病變，這部分女性在部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能普遍被告知不需處理，而在部分私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于很多臨床工作者的知識(shí)系統(tǒng)還未及時(shí)更新，對(duì)宮頸糜爛樣改變均認(rèn)為是宮頸真性糜爛，尤其是合并高危型HPV感染的女性，可能會(huì)被告知因?yàn)閷m頸糜爛而導(dǎo)致容易感染HPV，從而誘使患者進(jìn)行宮頸物理治療[9]，造成了一些誤診誤治。但是一味的對(duì)所有高危型HPV陽(yáng)性而細(xì)胞學(xué)無(wú)上皮細(xì)胞異常的宮頸糜爛樣改變的女性不做任何處理也是不符合臨床實(shí)踐的。對(duì)于高危型HPV感染，首先應(yīng)該行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)上皮細(xì)胞異?；蛳偌?xì)胞異常的真性糜爛患者，可以根據(jù)患者的具體情況選擇物理治療或者藥物治療，對(duì)于單純高危型HPV感染，宮頸糜爛為生理性改變的這部分患者僅需定期復(fù)查，可以根據(jù)患者自覺(jué)癥狀合理的選用藥物治療，不主張物理治療[10-11]。

[1]周暉,劉昀昀,林中秋.宮頸癌二級(jí)預(yù)防:2016年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)資源分層臨床實(shí)踐指南解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,33(2):164-170.

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