李海朋

（上海靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院外二科，上海 200030）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年8月本院收治的42例經(jīng)腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g40～45歲，平均年齡38.7歲。本研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往膽囊結(jié)石患者80%；（2）病史均在10年以上；（3）病發(fā)時(shí)常伴有血膽紅素含量輕中度升高；（4）急性反復(fù)發(fā)作的右上腹劇烈疼痛、黃疸等臨床反應(yīng)；（5）經(jīng)過B超探查確診為結(jié)石患者；（6）術(shù)前無(wú)其他腹部手術(shù)史，無(wú)肝內(nèi)外膽管狹窄、肝硬化等高壓病史。

1.2 方法

首先應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者采取全身式氣管插管麻醉，將患者于頭高腳低身體向左下方傾斜的體位放置。于肚臍下置入最少10 mm的trocar，然后運(yùn)用常規(guī)四孔法建立二氧化碳?xì)飧梗ūM量控制壓力在12 mmHg左右）；在劍突下處、右肋邊緣下腋前線處和右肋骨邊緣下鎖骨中線置入trocar（套管針），其規(guī)格分別為10 mm和兩個(gè)5.0 mm。在靠近膽囊頸處將膽囊用鈦夾向上牽起；從而使膽囊管與膽總管匯合局部位置能夠暴露出來(lái)。接著解剖膽囊三角：在膽囊管與膽總管匯合的0.8 cm處剪下膽囊管周徑的1/3來(lái)分離膽囊動(dòng)脈，進(jìn)一步將膽囊管分離出來(lái)并使之切口處尖端朝向膽囊管總管、再進(jìn)一步對(duì)膽囊管近端實(shí)施結(jié)扎，利用橫截面將膽囊管遠(yuǎn)端剪開；隨后用無(wú)損傷探查鉗將膽囊管輕擴(kuò)展開夾住膽道鏡并使其進(jìn)入到膽囊管中進(jìn)行縫合（在膽囊管的切口處縫合）；作為牽引，從患者腹部切開處置入纖維性膽道鏡以觀察膽道情況。觀察患者膽囊直徑大小、及解釋的數(shù)量和大小隨后進(jìn)行擴(kuò)張，套取結(jié)石。當(dāng)結(jié)石過大無(wú)法正常套取的情況下，我們一般采用激光碎石或沖擊波擊碎結(jié)石，再將擊碎后的結(jié)石有膽囊管內(nèi)取出[1]。在取石過程中應(yīng)當(dāng)注意盡可能減輕機(jī)械取石對(duì)患者膽管內(nèi)壁的刺激，從而減少損傷。取石結(jié)束后應(yīng)當(dāng)保證膽總管下端無(wú)異物，使用膽道鏡來(lái)沖洗清潔膽道，隨后夾閉膽囊管殘端。再切除膽囊，放置乳膠引流管進(jìn)行常規(guī)引流[2]。

2 結(jié)果

本研究，有38例患者的取石手術(shù)獲得成功，成功率為90.4%。手術(shù)平均時(shí)間（54.0±25.0）min、術(shù)后平均住院時(shí)間（4.28±1.60），手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均控制在44～120 min；每位患者取石數(shù)量分別在1～12枚，結(jié)石直徑于0.5～2.3。其中4例患者因?yàn)榻Y(jié)石直徑過大無(wú)法一次性取出、膽囊管內(nèi)壁組織脆弱無(wú)發(fā)進(jìn)行切開、膽囊管閉塞等原因?qū)е率中g(shù)無(wú)法進(jìn)行[3]。引流管的引流時(shí)間在1～2.5 d，其中術(shù)后恢復(fù)期間住院時(shí)間為（5.26±1.20）d。本案例沒有胰腺炎膽漏、碎石殘留、膽道出血及感染的情況出現(xiàn)；隨后觀察期間進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果顯示并發(fā)癥出現(xiàn)的情況和復(fù)發(fā)率均為0。

3 結(jié)論與討論

隨著環(huán)境污染的情況愈演愈烈，在正常的生活過程中，人體內(nèi)食用或引入過多的物質(zhì)元素的導(dǎo)致其堆積沉淀形成結(jié)石。隨著腹腔鏡下膽道經(jīng)膽囊總管探查取石技術(shù)的成熟，對(duì)于自身身體素質(zhì)較好并且Oddi括約肌情況較好的患者，比較適合采用腹腔鏡下膽道鏡取石[4]。相對(duì)于以往傳統(tǒng)的切開膽總管探查取石的手術(shù)方式，采用腹腔鏡下膽道鏡取石能夠做到真正的微創(chuàng)；還能避免采用傳統(tǒng)取石方式所帶來(lái)的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的取石手術(shù)在沒有膽道鏡探查、盲視的情況下不能準(zhǔn)確的切開膽囊管取出結(jié)石，容易造成膽道壁創(chuàng)傷出血、胰腺發(fā)炎、膽汁外流等并發(fā)癥出現(xiàn)；同時(shí)結(jié)石清除不凈的可能性以及術(shù)后復(fù)發(fā)率高。如出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張不明顯的情況在術(shù)中和術(shù)后需在膽囊管內(nèi)放置T管，而后至少需要經(jīng)過兩周以上的恢復(fù)時(shí)間才能將T管拔除，不僅對(duì)患者身體造成較大影響同時(shí)還影響生活中的正常工作[5-6]。采用腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管總管探查技術(shù)可以同時(shí)探查和清除結(jié)石，不僅能夠在保證不損傷膽道管壁以及人體括約肌的情況下取出結(jié)石；還能在一定程度上減輕患者的身體負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到真正的微創(chuàng)效果。相較于傳統(tǒng)的切開取石手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)雖然優(yōu)點(diǎn)眾多，但也要求手術(shù)操作者有更高的手術(shù)技術(shù)和適應(yīng)運(yùn)用、實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。在臨床報(bào)道中，也有由于主刀醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)發(fā)生特殊情況；膽總管、膽囊管匯合部分的結(jié)石取石手術(shù)成功與主要取決于結(jié)石數(shù)量及其大小，其中膽囊管的閉塞、纖細(xì)和扭曲；以及膽道變異等關(guān)鍵因素都會(huì)成為微創(chuàng)手術(shù)的阻礙[7-8]。

綜上所述，腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查微創(chuàng)探查取石技術(shù)是現(xiàn)階段最為成熟且效果最顯著的獲得，對(duì)手術(shù)后患者身體的影響也是最小。在今后的治療過程中，首先應(yīng)該掌握患者的具體情況，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，從而將術(shù)中突發(fā)情況發(fā)生的可能性降到最低。提高手術(shù)成功率、為患者減輕手術(shù)負(fù)擔(dān)，獲得更好地治療方法。