馬英杰，王旭華，王永進(jìn)

（邯鄲礦業(yè)集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，河北 邯鄲 056105）

假體周圍骨溶解多發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其他內(nèi)固定假體周圍骨溶解影像報(bào)道較少。現(xiàn)收集我院2002—2015年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的3例關(guān)節(jié)術(shù)后患者，總結(jié)其DR及CT影像特點(diǎn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)回顧，以加強(qiáng)對(duì)假體周圍骨溶解影像特征的認(rèn)識(shí)。

1　資料與方法

3例中，2例為單枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后，1例為雙克氏針內(nèi)固定術(shù)后。

例1，男，58歲，左股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后2年6個(gè)月，左髖部疼痛不適；?？茩z查：左下肢較對(duì)側(cè)短，走路跛行，左髖部叩擊痛，無壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，左下肢“4”字征（+），無病理反射。血常規(guī)檢查正常。DR示左髖臼上方髂骨局灶性溶骨性骨破壞，形如“扇貝樣”，病灶邊界清晰，邊緣硬化，大小4.1 cm×4.3 cm，周圍未見軟組織腫塊，空心螺釘未見松動(dòng)、移位（圖1）。

例2，男，63歲，左股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后2年1個(gè)月，左髖部疼痛不適；?？茩z查：左下肢較對(duì)側(cè)略短，走路跛行，左髖部叩擊痛伴壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，生理反射正常，無病理反射。血常規(guī)檢查正常。CT檢查發(fā)現(xiàn)左髂骨局灶性溶骨性骨破壞，大小3.3 cm×5.3 cm×5.5 cm，內(nèi)見軟組織密度影及斑點(diǎn)狀、斑塊狀殘留死骨（圖2）。

例3，女，60歲，右股骨頸骨折雙克氏針內(nèi)固定術(shù)后1年8個(gè)月，右髖部疼痛不適，跛行；?？茩z查：右下肢明顯較對(duì)側(cè)短，右髖部叩擊痛伴壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)差，右下肢“4”字征（+），無病理反射。血常規(guī)檢查正常。CT檢查右髖關(guān)節(jié)畸形，斷端骨吸收，邊緣骨質(zhì)硬化，形成骨不連；克氏針折成4段、移位；右髖諸骨多發(fā)大小不一局灶性溶骨性骨破壞及局限性骨缺損，邊界清晰，邊緣硬化，最大灶3.0 cm×2.8 cm×2.6 cm，骨破壞區(qū)內(nèi)見斑點(diǎn)狀死骨，關(guān)節(jié)囊明顯肥厚（圖3）。

2　結(jié)果

3例均為膨脹性骨破壞，病灶邊界清晰，邊緣硬化，內(nèi)見斑點(diǎn)狀、斑塊狀殘留死骨，CT示骨破壞區(qū)內(nèi)為軟組織密度伴殘留死骨；均行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂骨、股骨等膨脹性骨破壞，內(nèi)為灰紅色、灰黃色肉芽組織及少許骨組織，例2、3可見壞死組織，顯微鏡下肉芽組織主要由泡沫細(xì)胞和組織細(xì)胞構(gòu)成，病理結(jié)果：左髂骨、股骨炎性肉芽腫。

3　討論

假體周圍骨溶解多發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后［1-6］，其他假體周圍發(fā)生的較少，又稱髖周炎性假瘤［1］或假體周圍炎性肉芽腫［6］等，目前較認(rèn)同假體周圍骨溶解的說法，為關(guān)節(jié)假體植入術(shù)后的少見并發(fā)癥，近年來隨著關(guān)節(jié)手術(shù)的增多有所增加。其發(fā)生機(jī)制普遍認(rèn)同假體磨損碎屑所誘發(fā)的破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，成骨細(xì)胞的骨形成減少，導(dǎo)致骨吸收、骨溶解，且與年齡、性別、遺傳、材料等有關(guān)［7-13］。本組均為中老年患者，單枚空心螺釘或雙枚克氏針內(nèi)固定，發(fā)生骨溶解的時(shí)間均在3年以下，分析其原因主要是斷端固定不穩(wěn)固、關(guān)節(jié)負(fù)重及活動(dòng)早、易磨損導(dǎo)致。

假體周圍骨溶解的診斷應(yīng)符合以下要求：有假體植入史；無急性炎癥，無局部紅腫、發(fā)熱，無白細(xì)胞升高；影像發(fā)現(xiàn)假體周圍骨破壞，邊界清晰，邊緣硬化；病理檢查發(fā)現(xiàn)骨破壞區(qū)內(nèi)為慢性肉芽腫炎改變；排除假體周圍感染、腫瘤性病變。

假體周圍骨溶解的影像表現(xiàn)同髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨溶解，主要發(fā)生于假體周圍骨質(zhì)，如髖臼及股骨上端；骨質(zhì)主要表現(xiàn)為擴(kuò)張型骨溶解［14］，囊性膨脹性骨破壞，破壞區(qū)有慢性肉芽腫性炎，增強(qiáng)掃描呈輕至中度強(qiáng)化；病變部位骨皮質(zhì)變薄、中斷、缺損、伴小碎骨片或殘留死骨；鄰近骨皮質(zhì)增厚及周圍軟組織增厚，本組例3關(guān)節(jié)周圍軟組織增厚、假體磨損、松動(dòng)、移位、折斷，MRI示假體周圍發(fā)現(xiàn)磨損碎屑［4］。治療多采取假體修復(fù)或再植入［15］。

假體周圍骨溶解主要應(yīng)與腫瘤及假體周圍感染相鑒別：腫瘤多無需假體固定，且假體周圍腫瘤少見，惡性者骨破壞明顯，邊界不清，多伴邊界不清的軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)，腫塊密度不均，強(qiáng)化不均，可伴壞死，MRI有助于鑒別［4］；假體周圍感染骨破壞進(jìn)展迅速，常伴骨質(zhì)增生，軟組織層次不清，增強(qiáng)掃描呈斑片狀強(qiáng)化，或見膿腫、竇道形成。

本組均發(fā)生于空心螺釘、克氏針內(nèi)固定術(shù)后，與文獻(xiàn)［11-13］報(bào)道的多發(fā)生在關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同，原因可能為：患者年齡大，骨折不易愈合，手術(shù)固定不穩(wěn)，易磨損；術(shù)前多采用克氏針引導(dǎo)，可能損傷關(guān)節(jié)面；螺釘邊緣銳利相對(duì)易磨損；關(guān)節(jié)負(fù)重、關(guān)節(jié)壓力增加及內(nèi)固定引起的力學(xué)改變等，均可導(dǎo)致骨溶解。本組術(shù)后發(fā)生骨溶解的時(shí)間早于關(guān)節(jié)置換，后者多發(fā)生于術(shù)后 4.6～8.3年，平均 5.7年［1］，前者多在術(shù)后 2年內(nèi)發(fā)生，但仍需更多病例對(duì)比分析。

圖1　男，58歲。DR示左髂骨囊狀骨破壞（箭頭）圖2　男，63歲。CT示左髂骨囊狀骨破壞伴死骨（箭頭）　圖3　女，60歲　圖3a　DR示右髖關(guān)節(jié)克氏針折斷伴骨破壞（箭頭）　圖3b　CT示關(guān)節(jié)囊肥厚伴髖臼囊狀骨破壞（箭頭）　圖3c　CT示斷端骨不連、假關(guān)節(jié)

［參考文獻(xiàn)］

［1］康鵬德，裴福興，沈彬，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖周炎性假瘤的診斷與治療［J］. 中華骨科雜志，2012，32（6）：526-531.

［2］劉記存，丁洋.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后巨大假體周圍骨溶解一例［J］.臨床放射學(xué)雜志，2015，34（7）：1083-1084.

［3］戚洪波，徐凌斌，王加偉，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨溶解的影像表現(xiàn)［J］. 中華放射學(xué)雜志，2013，47（12）：1077-1081.

［4］呂輝照，趙楓，曹杰，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨溶解的磁共振成像分析［J］. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2012，1（6）：606-610.

［5］杜少華，黃強(qiáng)開，白潔，等.關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的診斷［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（14）：2199-2201.

［6］朱林，梁敏杰，楊大艷，等.髖關(guān)節(jié)假體周圍肉芽腫性炎1例［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（3）：484-485.

［7］王海，宋科官.磨損顆粒誘導(dǎo)假體周圍骨溶解的機(jī)制及基因治療現(xiàn)狀［J］. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，45（1）：95-98.

［8］Stewart PS，F(xiàn)ranklin MJ.Physioloigical heterogeneity in biofilms［J］.Nat Rev Microbiol，2008，6：199-210.

［9］Allen DJ，Beaule PE.Rationale for metal-on-metal total hip replacement［J］.J Surg Orthop Adv，2008，17：6-11.

［10］De Man FH，Tigchelaar W，Marrti RK，et al．Effects of mechanical compression of a fibrous tissue interface on bone with or without highdensity polyethylene particles in a rabbit model of prosthetic loosening［J］．J Bone Joint Surg （Am），2005，87：1522-1533．

［11］祖罡，畢大衛(wèi)，費(fèi)駿.全髖置換術(shù)后假體周圍骨溶解［J］．中國(guó)骨傷，2008，21（3）：240-242.

［12］邢金鋒，宋科官，彭鋰，等.全關(guān)節(jié)成形術(shù)中假體周圍骨溶解的概述：本體因素與未來發(fā)展方向［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（2）：386-389.

［13］蔣營(yíng)軍，吳連國(guó).人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后磨損顆粒與假體周圍骨溶解的研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)骨傷，2016，29（10）：968-972.

［14］Zicat B，Engh CA，Gokcen E.Patterns of osteolysis around total hip components inserted with and without cement［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77：432-439.

［15］黃新民，肖志勤，夏志利，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖臼側(cè)骨溶解的評(píng)估與處理［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（19）：2402.