邊 容，趙宇新，秦 菘，翟順生，陳國(guó)秀

（新疆兵團(tuán)第七師醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 伊犁 833200）

冠狀動(dòng)脈臨界病變是指CAG中血管直徑狹窄率（diameter stenosis，DS）在50%～70%的病變。此類病變雖然管腔狹窄并不嚴(yán)重，但常因斑塊不穩(wěn)定破裂、繼發(fā)血栓形成而引起急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。本研究主要通過(guò)虛擬組織學(xué)成像血管內(nèi)超聲（virtual histology--intravascular ultrasound，VH-IVUS）技術(shù)對(duì)臨界病變不需要植入支架患者斑塊進(jìn)行隨訪檢測(cè)，以評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變斑塊進(jìn)展及其成分的影響，為臨床治療ACS提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2013年10月～2016年10月新疆兵團(tuán)第七師醫(yī)院收治的60例急性冠脈綜合癥臨界病變患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合WHO關(guān)于ACS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左主干病變；②既往心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；③血管完全閉塞未再通；④?chē)?yán)重肝腎功能不全；⑤凝血機(jī)制障礙；⑥病變嚴(yán)重鈣化、扭曲；⑦其他疾病預(yù)計(jì)生存期＜12個(gè)月。

1.2 分組方法

本研究將入選患者隨機(jī)分為2組：瑞舒伐他?。ㄉ唐访嚎啥ǎ砂⑺估抵扑幱邢薰旧a(chǎn)）10 mg組（對(duì)照組30例），未服用瑞舒伐他汀組（觀察組30例），其余冠心病二級(jí)預(yù)防藥物包括拜阿斯匹林片100 mg/d，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、?受體阻滯劑其用量根據(jù)血壓及心率調(diào)整。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

常規(guī)收集高血壓病病史、糖尿病病史、腦卒中病史、吸煙史、血脂、心電圖、超聲心動(dòng)圖等臨床資料。經(jīng)CAG及VH-IVUS檢查，共有60例患者的72處臨界病變?nèi)脒x本研究，其中單支病變41例， 雙支病變15例，三支病變4例，所有患者給予瑞舒伐他汀片10 mg（阿斯利康制藥有限公司）治療6個(gè)月。人選患者中男54例，女6例；既往高血壓病25例，糖尿病10例，脂代謝異常37例，吸煙39例，早發(fā)心血管家族史18例；拜阿司匹林抗血小板治療59例，?受體阻滯劑治療51例，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑治療44例。6個(gè)月后復(fù)查血脂、CAG及VH-IVUS分析。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影及IVUS檢查

CAG常規(guī)以橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行，若失敗選右側(cè)股動(dòng)脈途徑。所有患者采取常規(guī)投照體位進(jìn)行CAG，個(gè)別患者根據(jù)具體冠狀動(dòng)脈走行增加投照體位。造影劑：典比樂(lè)370（上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司）。CAG后由兩位不知本研究?jī)?nèi)容、經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)生進(jìn)行定量冠狀動(dòng)脈造影（quantitative coronary angiography，QCA）分析，僅對(duì)直徑≥3.0 mm的血管進(jìn)行下一 步檢查。QCA分析發(fā)現(xiàn)主要血管近中段存在 1處或多處DS 50%～70%的病變，然后對(duì)靶病變行VH-IVUS檢查。

在冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將IVUS探頭（相控陣型，20 MHz，3.5 F，Eagle Eye，美國(guó)Volcano公司）送至狹窄病變遠(yuǎn)端，以0.5 mm／s的速度自動(dòng)回撤至病變近端，同時(shí)連續(xù)記錄灰階IVUS圖像和VH-IVUS圖像（IVUS主機(jī)：Volcano S5，USA），圖像刻盤(pán)保存。顯示斑塊負(fù)荷≤70%，最小管腔面積（minimum lumen area，MLA）＞4.0 mm2無(wú)需經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的冠狀動(dòng)脈臨界病變。靶病變以病變與主要分支的距離來(lái)確定。

1.4 灰階IVUS和VH-IVUS圖像分析

選取靶病變處前后連續(xù)10幀圖像進(jìn)行測(cè)量，取平均值。利用pcVH2．1軟件（美國(guó)Volcano公司）進(jìn)行圖像分析。在灰階IVUS圖像上，主要測(cè)量指標(biāo)有：外彈力膜面積（EEM）、最小管腔面積（MLA）和斑塊負(fù)荷（EEMMLA）／EEM×100%[2]。在VH-IVUS圖像上，斑塊成分以不同顏色區(qū)分為4種：白色代表鈣化組織，紅色代表壞死核心，淺綠色代表纖維脂肪組織，深綠色代表纖維組織。以各種成分占斑塊總面積的百分比表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

服用瑞舒伐他汀片10 mg組的1例患者因肝功損害，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值3倍以上而剔除，實(shí)際完成59例，其中男48例，女11例，平均年齡（57.6±12.1歲）。所有入選患者術(shù)中冠脈病變血管均分別給予靜推硝酸甘油注射液100 ug。兩組患者的性別、年齡、危險(xiǎn)因素、既往史、病變相關(guān)血管分布等情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 治療6個(gè)月血脂、DS、斑塊負(fù)荷、斑塊成分比例分析變化（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者治療前后DS、斑塊負(fù)荷、MLA及斑塊成分變化（±s）

表1 兩組患者治療前后DS、斑塊負(fù)荷、MLA及斑塊成分變化（±s）

注：與治療前對(duì)比，aP＜0.05。

A組（29例）　B組（30例）治療前　治療后　治療前　治療后總膽固醇（mmol/L）　5.1±1.0　3.6±1.0a　5.0±1.0　4.9±1.0三酰甘油（mmol/L）　2.1±1.1　1.5±0.3a　2.2±1.0　2.1±1.0低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）　3.3±0.9　1.8±0.5a　3.4±0.8　3.2±0.9高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）　1.01±0.1　1.21±0.21a　1.02±0.1　1.01±0.1 DS　57±8　57±8　57±8　58±8斑塊負(fù)荷（%）　65±6　63±5　63±7　65±6 MLA（mm2）　4.7±0.8　4.8±0.7　4.6±0.7　4.9±0.6壞死核心　22.5±7.6　15.2±7.0a　23.5±6.9　23.7±6.8纖維組織　43.4±9.7　51.2±9.8a　45.6±8.6　45.9±8.4纖維脂肪組織　28.3±6.4　28.6±7.6　27.9±6.9　28.1±7.3鈣化組織　4.9±1.4　5.1±1.3　4.8±1.6　5.0±1.5斑塊成分比例（%）

3 討 論

虛擬組織學(xué)成像血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）是利用高頻背向散射技術(shù)進(jìn)行頻譜分析并進(jìn)行模擬成像后處理，可以將粥樣斑塊編碼為不同顏色來(lái)區(qū)分斑塊不同組成，易損斑塊是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的主要病理生理機(jī)制[3]。易損斑塊在ACS的病因及病程中起到重要作用，其組織學(xué)特征包括薄纖維帽粥樣硬化斑塊，即有較大的脂質(zhì)核心、薄纖維帽和富含巨噬細(xì)胞和斑塊，富含糖蛋白基質(zhì)或炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮侵蝕的斑塊以及血栓形成、鈣化結(jié)節(jié)斑塊。如何在事件發(fā)生前識(shí)別高危斑塊是臨床醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。IVUS通過(guò)判斷斑塊的組成結(jié)構(gòu)來(lái)識(shí)別易損斑塊，無(wú)回聲或低回聲多表明脂質(zhì)含量豐富，含有無(wú)回聲區(qū)（脂質(zhì)核）的偏心斑塊容易導(dǎo)致ACS的發(fā)生。

他汀類藥物主要通過(guò)降低LDL-C來(lái)改善心血管預(yù)后，他汀類藥物同時(shí)具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血栓形成等較快發(fā)生的效應(yīng)。還可阻止斑塊進(jìn)展、甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。斑塊穩(wěn)定性與斑塊成分和結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此研究他汀類藥物治療后斑塊成分的變化更有意義。Nasu等應(yīng)用VH-IVUS評(píng)價(jià)他汀類藥物對(duì)斑塊體積及成分的影響，顯示他汀類藥物治療可使斑塊體積縮小，且斑塊成分更加趨于穩(wěn)定。 本研究應(yīng)用VH·IVUS觀察瑞舒伐他汀10 mg 治療6個(gè)月對(duì)ACS患者臨界病變DS、斑塊負(fù)荷、MLA、斑塊成分變化的影響，得出以下結(jié)論：冠狀動(dòng)脈臨界病變患者瑞舒伐他汀片10 mg治療可使血脂水平明顯改善，斑塊壞死核心比例減少和纖維組織比例增加，從而穩(wěn)定斑塊和延緩斑塊進(jìn)展，達(dá)到治療和改善臨界病變ACS患者預(yù)后。

[1] 高 遠(yuǎn),關(guān)啟剛,孫宇姣,等.急性冠脈綜合征患者應(yīng)用負(fù)荷劑量的瑞舒伐他汀與阿托伐他汀的效果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42:235-239.

[2] 周玉杰,William K.Hau,趙迎新,霍 勇,等.冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用與實(shí)踐[M].人民衛(wèi)生出版社,2008,10:1-28.

[3] 陳章強(qiáng),洪 浪,王 洪,等.通心絡(luò)膠囊對(duì)急性冠脈綜合征患者介入治療后血小板活化和血管內(nèi)皮功能及預(yù)后的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31:487-491.