劉磊 金勝昔 周游

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)中藥制劑醒腦靜聯(lián)合納諾酮在治療重型顱腦損傷中的臨床價(jià)值。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫（CNKI）、萬方（WANFANG）、重慶維普（VIP）等數(shù)據(jù)庫關(guān)于常規(guī)治療（對(duì)照組）和加用醒腦靜注射液聯(lián)合納諾酮（治療組）治療重型顱腦損傷的文獻(xiàn)，提取符合入選標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，用Review Manager 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其中治療組224例，對(duì)照組210例，Meta分析結(jié)果顯示，6項(xiàng)研究對(duì)于覺醒例數(shù)及4項(xiàng)覺醒時(shí)間合并后結(jié)果分別為，聯(lián)合納諾酮和醒腦靜組在覺醒例數(shù)上（RR=1.38，95%CI：1.21，1.58，P<0.000 01）及覺醒時(shí)間上（MD=-4.65，95%CI：-6.43，-2.87，P<0.000 01）均明顯好于常規(guī)治療組，合并效應(yīng)量的結(jié)果分別為，Z=4.65，P<0.000 01及Z=5.12，P<0.000 01。結(jié)論：醒腦靜聯(lián)合納洛酮用于治療重型顱腦損傷的治療效果明顯，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，可以考慮選用。

【關(guān)鍵詞】 醒腦靜； 納諾酮； 重型顱腦損傷； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.033 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）05-0066-02

顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見病，因其由于顱內(nèi)壓極具升高，常引起嚴(yán)重后果，且有逐年增加的趨勢，其死殘率約20%左右[1]。因此，合理有效的治療對(duì)于患者預(yù)后具有積極的意義，醒腦靜對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用，而納諾酮通過抑制β-內(nèi)啡肽毒性作用[2]，也可以為腦組織提供保護(hù)，因此，筆者通過Meta分析醒腦靜聯(lián)合納諾酮評(píng)估其在重型顱腦損傷中的預(yù)后作用，為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

以“醒腦靜聯(lián)合納洛酮”，“重型顱腦損傷”“預(yù)后”為檢索詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫（CNKI）、萬方 （WANFANG）、重慶維普（VIP）等數(shù)據(jù)庫，未賦予語言、國別等限制。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）均為重型顱腦損傷患者；（2）必須是隨機(jī)隨照研究；（3）治療組加用醒腦靜注射液聯(lián)合納諾酮注射劑，對(duì)照組為常規(guī)治療組；（4）以患者1個(gè)月時(shí)患者覺醒時(shí)間及列數(shù)作為研究終點(diǎn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，RCT得分3分以上為高質(zhì)量的研究，1～2分為低質(zhì)量的研究，其得分在1～5分[3]。資料評(píng)價(jià)由兩位評(píng)價(jià)人獨(dú)立完成，不一致部分通過討論協(xié)商解決。兩位研究者對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有分歧的文獻(xiàn)通過討論或有第3位研究人員決定是否納入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用軟件Revman 5.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)分類變量資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，對(duì)連續(xù)性數(shù)值變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）和95%CI表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)各研究間不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

檢索到40篇文獻(xiàn)，無外文文獻(xiàn)，其中1篇文獻(xiàn)[4]因?yàn)橹貜?fù)發(fā)表，故剔除。最終納入研究的有文獻(xiàn)[5-10]共6篇，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。納入的研究文獻(xiàn)，其中治療組224例；對(duì)照組210例。

2.2 異質(zhì)性檢測結(jié)果

兩種治療方法覺醒例數(shù)的異質(zhì)性檢驗(yàn)未見明顯的異質(zhì)性存在（I2=32%，P>0.10），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，但覺醒時(shí)間存在異質(zhì)性（I2>50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.3 預(yù)后分析

其中所納入的6篇文獻(xiàn)均提及1個(gè)月時(shí)患者覺醒例數(shù)，但只有文獻(xiàn)[5-8]4項(xiàng)研究提及覺醒時(shí)間。文獻(xiàn)[5-10]6項(xiàng)研究對(duì)于覺醒例數(shù)及4項(xiàng)覺醒時(shí)間合并后結(jié)果分別為，聯(lián)合納諾酮和醒腦靜組在覺醒例數(shù)上（RR=1.38，95%CI：1.21，1.58，P<0.000 01）及覺醒時(shí)間上（MD=-4.65，95%CI：-6.43，-2.87，P<0.000 01）均明顯好于常規(guī)治療組，見圖1、圖2。合并效應(yīng)量的結(jié)果分別為：Z=4.65，P<0.000 01及Z=5.12，P<0.000 01。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷患者常會(huì)因?yàn)轱B高壓不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可導(dǎo)致腦灌注壓降低，加重腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝而危及創(chuàng)傷患者生命[11]。影響其預(yù)后的因素主要與年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、中腦周圍池受壓程度、顱內(nèi)壓、入院前血壓偏低等因素有關(guān)[12]，因此，對(duì)于患者圍手術(shù)期及保守治療的患者用藥就極為關(guān)鍵。

醒腦靜主要適應(yīng)證為：用于氣血逆亂、腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷、偏癱口?；外傷頭痛、神志昏迷；酒毒攻心、頭痛嘔惡、昏迷抽搐。腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見上述癥候者。其主要成為為麝香、郁金、冰片、梔子，輔料為聚山梨酯80、氯化鈉，清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。重型顱腦損傷發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素6（IL-6）等的大量生成促進(jìn)炎癥細(xì)胞的聚集和激活，從而加重腦損傷，而研究認(rèn)為，醒腦靜可以明顯降低腦內(nèi)TNF-α和IL-6水平，同時(shí)還可以降低反應(yīng)炎性指標(biāo)CRP水平及降低血液黏滯度，從而改善預(yù)后[13-15]。其作用機(jī)制可能為：麝香可以開竅醒腦，改善腦缺氧；郁金、冰片、梔子不僅可以改善腦缺氧，還可以減輕腦內(nèi)炎癥反應(yīng)[13]。

除此之外，納諾酮主要作用機(jī)制為：當(dāng)重型顱腦損傷發(fā)生時(shí)，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量阿片肽，當(dāng)該物質(zhì)于阿片肽受體結(jié)合后會(huì)產(chǎn)生一系列損傷，主要表現(xiàn)在加重腦缺血，腦水腫，同時(shí)抑制心血管系統(tǒng)等，而納諾酮可以在阻斷阿片肽與其受體結(jié)合上起到一定作用，從而為對(duì)患者的促醒起到一定作用[16]。

本研究通過薈萃分析表明醒腦靜聯(lián)合納諾酮在治療重型顱腦損傷中的積極作用，可以為臨床指導(dǎo)治療提供一定依據(jù)，本薈萃分析涉及樣本量相對(duì)較小，今后仍需要更多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，進(jìn)行Meta分析，以便更好指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿日期：2017-08-07）