周瑜 代艷梅

【摘要】 目的：系統(tǒng)評價通過回顧醒腦靜治療肝性腦病方面的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行薈萃分析，以探討醒腦靜對于肝性腦病的治療效果。方法：計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、Google學(xué)術(shù)、PubMed、MEDLINE、SCI、EMBASE、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)醒腦靜治療肝性腦病的臨床隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，提取資料并通過State 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：共納入Meta分析12篇文獻(xiàn)，有效病例數(shù)767例，Meta分析結(jié)果顯示，醒腦靜干預(yù)可以提高肝性腦病患者的治療效果[醒腦靜干預(yù)相對于對照組療效的比值比（OR，Odd Ratio）為4.427，95%CI：2.955，6.634，P<0.001]。結(jié)論：醒腦靜對于肝性腦病有治療作用，但本研究仍有局限性，需大樣本、多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 肝性腦??； 醒腦靜； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.013 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）05-0026-04

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是肝臟疾病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，根據(jù)患者意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等的改變，可將肝性腦病分為Ⅰ～Ⅳ期，分期高、肝昏迷程度深者，預(yù)后差，其中Ⅲ、Ⅳ期肝性腦病的存活率低。因此，對于肝性腦病應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時給予去除誘因、對癥支持治療等綜合干預(yù)，以提高肝性腦病的存活率。

目前關(guān)于肝性腦病的發(fā)病機(jī)制仍未闡明清楚，尚無特效的治療方法。當(dāng)前主要的治療方法為尋找并去除誘因（如：積極止血、糾正貧血、清除腸道積血、控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善肝腎等治療），加強(qiáng)對癥支持治療（腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，限制蛋白飲食，以植物蛋白為主，酸化腸道，抑制腸道菌群，促氨代謝，拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)，改善氨基酸平衡，人工肝治療等）。此外，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于肝性腦病也有不少中醫(yī)藥治療方法，如：大黃[1]、赤芍[2]、附子[3]、醒腦靜（麝香、冰片、梔子、郁金提取液）等，但對于它們治療的效果，各研究報道不一致，尚需相應(yīng)的研究進(jìn)行匯總分析。本系統(tǒng)評價通過回顧醒腦靜治療肝性腦病方面的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行薈萃分析，以推測醒腦靜對于肝性腦病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、Google學(xué)術(shù)、PubMed、MEDLINE、SCI、EMBASE、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫。檢索詞選擇：中文分別以“肝性腦病”與“醒腦靜”為關(guān)鍵詞或主題詞進(jìn)行索引；外文分別以“Hepatic Encephalopathy”“portosystemic encephalopathy”“l(fā)iver encephalopathy”“hepatic coma”為主題詞或關(guān)鍵詞進(jìn)行索引，二次檢索以“Xingnaojing Injection”為主題詞或關(guān)鍵詞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對象 符合肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，任意種族、性別、年齡。

1.2.2 干預(yù)措施 對照組給予去除誘因，對癥支持等綜合治療；干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上加用醒腦靜。

1.2.3 觀察指標(biāo) 治療有效率=[（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%]，治療有效率比（OR，Odds Ratio）=干預(yù)組治療有效率/對照組治療有效率。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對照研究；干預(yù)組較對照組多給予醒腦靜與其他藥物的聯(lián)合治療；綜述性文獻(xiàn)；不能提取完整的數(shù)據(jù)，進(jìn)行治療有效率的比較；重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價

針對檢索出的文獻(xiàn)，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)分別由兩位研究者審閱標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞等，刪除明顯不符合的文獻(xiàn)，余下文獻(xiàn)逐篇閱讀、分析全文，再次剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對于無法獲得全文的文獻(xiàn)，查閱館藏紙板文獻(xiàn)，分析是否符合研究要求，決定納入與否。對于文獻(xiàn)提供信息不全或有疑問的文獻(xiàn)，通過聯(lián)系原文作者獲得相關(guān)信息后，決定納入或排除。文獻(xiàn)質(zhì)量評價：采用2002年Banares修正后Jadad量表對篩選后納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，低于4分屬于低質(zhì)量研究，4～7分屬于相對高質(zhì)量研究[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

兩名研究者對所納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，雙錄入Excel表格中，導(dǎo)入State 12.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用率比（OR，Odd Ratio）及95%可信區(qū)間（95%CI）表示療效分析的效應(yīng)量。通過Q檢驗(yàn)評估各研究間異質(zhì)性情況，當(dāng)P>0.1，認(rèn)為各研究結(jié)果具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量；當(dāng)P<0.1時，進(jìn)一步計算I2統(tǒng)計量評估占總變異的百分比，不大于70%，其異質(zhì)性可接受，若大于70%，改用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。森林圖展示Meta分析結(jié)果，漏斗圖用于觀察Meta分析結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

初步索引獲得51篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過仔細(xì)查詢?nèi)暮?，剔除?6篇）控制干預(yù)因素不單一的研究，剔除（10篇）非隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，剔除（7篇）研究未涉及醒腦靜或肝性腦病的文獻(xiàn)，剔除（3篇）數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)，剔除（3篇）數(shù)據(jù)提供不全的文獻(xiàn)，余下12篇文獻(xiàn)[6-17]均納入Meta分析，共計有效病例數(shù)767例，其中包括對照組365例與醒腦靜干預(yù)組391例。各納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，見表1。

2.2 臨床療效分析

經(jīng)Q檢驗(yàn)分析各研究間異質(zhì)性，Q=1.45，P=1.0，I2=0.0%，顯示這12篇研究間的異質(zhì)性小，可以直接采用固定效應(yīng)模型合并。Meta分析醒腦靜干預(yù)相對于對照組療效的比值比（OR，Odd Ratio）為4.427，95%CI：2.95，6.634，P<0.001（圖1），提示給予醒腦靜干預(yù)可以提高肝性腦病患者的治療有效率。如漏斗圖（圖2）所示，各研究結(jié)果較對稱的分布于中線的兩側(cè)，Beggs檢驗(yàn)P=0.100，各研究間的發(fā)表偏倚較小，Meta分析的結(jié)果相對較穩(wěn)定。

3 討論

肝性腦病是肝功能衰竭終末期最常見的并發(fā)癥之一，病情危重，死亡率高。目前對于肝性腦病的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，缺乏特效治療方法，主要還是以綜合、去誘因、支持對癥治療，合理有效綜合治療可以改善肝性腦病患者的生存質(zhì)量、降低病死率。國內(nèi)許多臨床研究顯示中西醫(yī)結(jié)合可以提高肝性腦病的治療效果，其中醒腦靜注射液就是其中之一。

醒腦靜注射液是由麝香、郁金、冰片、梔子4味中藥成分經(jīng)過提取后，加工而成的注射針劑，廣泛運(yùn)用于治療多種誘因引起的暈迷患者。有研究顯示醒腦靜有益于肝性腦病的治療，可能是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)保護(hù)，減輕腦水腫，抑制病理性凋亡，改善大腦微循環(huán)等發(fā)揮作用[18-19]。

本系統(tǒng)評價最終納入的文獻(xiàn)的干預(yù)措施均為醒腦靜注射液治療，未選取同時給予多藥聯(lián)合或多方式給藥（如灌腸等）使用的干預(yù)方式，從而保證了干預(yù)因素的一致性，降低了其他干預(yù)因素混雜干擾對醒腦靜治療肝性腦病效果的評估，從而降低了系統(tǒng)誤差。本文選取的研究對象為肝性腦病，相對于內(nèi)科昏迷患者，病因更單純（肝功能衰竭），給予干預(yù)措施的劑量、療程等一致性也較好，使得該系統(tǒng)評價的結(jié)果更有代表性。本系統(tǒng)評估顯示醒腦靜治療肝性腦病的獲益比值比為4.427（95%CI：2.955，6.634），提示醒腦靜可以使肝性腦病患者獲益。

同時，本薈萃分析也存在一些不足之處，所納入的研究大多數(shù)相對質(zhì)量不高（10篇，Jadad評分<4分），合計有效病例數(shù)偏少，隨機(jī)對照試驗(yàn)盲法設(shè)計欠妥，缺乏多中心大樣本的研究，均為華人的研究報道，Meta分析所得出結(jié)果的穩(wěn)定性難免欠佳。至于現(xiàn)有研究所存在的不知之處，尚需更多高質(zhì)量的研究來彌補(bǔ)，最終明確醒腦靜的確切療效。

通過回顧既往文獻(xiàn)研究，針對醒腦靜治療肝性腦病的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評估，所得結(jié)果支持醒腦靜對于肝性腦病有治療作用。尚待在未來的大樣本、多中心、跨種族、隨機(jī)雙盲對照研究來明確醒腦靜治療肝性腦病的價值。期待未來的大樣本、多中心、跨種族、隨機(jī)雙盲對照研究來明確醒腦靜治療肝性腦病的效果，為中西醫(yī)結(jié)合治療肝性腦病提供新的依據(jù)。

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（收稿日期：2017-08-07）