葉會(huì)闖，柯文婷，范恒鑫，陳真婧，樊樹(shù)峰

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院　放射科，浙江　溫州　325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院　放射科，浙江　臺(tái)州　317000；3.寧波李惠利醫(yī)院　放射科，浙江　寧波　315000；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，浙江　杭州　310000）

在缺血性心腦血管病臨床事件中，頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）與缺血性卒中密切相關(guān)，主要發(fā)病機(jī)制是易損斑塊的破裂和血栓形成[1]。檢測(cè)CAS斑塊的CT值對(duì)判斷斑塊成分及其穩(wěn)定性具有重要價(jià)值。頸動(dòng)脈CT血管造影（CT anyiagraphy，CTA）不僅能清晰顯示斑塊的位置、形態(tài)，還能測(cè)量CT值幫助判斷CAS斑塊的主要成分和穩(wěn)定性[2-3]。但筆者在動(dòng)脈期測(cè)量斑塊CT值時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分顯示清晰的斑塊增強(qiáng)值與平掃相比不升反降。為探討影響動(dòng)脈期CAS斑塊增強(qiáng)CT值的因素，隨機(jī)測(cè)量了連續(xù)40例符合入組條件的CAS斑塊動(dòng)脈期檢測(cè)結(jié)果，報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料連續(xù)收集2016年4月至2016年10月期間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院符合入組條件的CAS患者40例，其中男29例，女11例，年齡43～89歲，平均（74.9±10.5）歲?；颊呷虢M條件：①滿(mǎn)足CAS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CTA檢查證實(shí)CAS斑塊最大厚度＞2 mm，且常規(guī)窗技術(shù)沒(méi)顯示斑塊處有明顯偽影干擾；③排除大動(dòng)脈炎及其他性質(zhì)血管病變，既往無(wú)腦出血、頸動(dòng)脈支架或剝脫術(shù)病史。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢查方法采用美國(guó)GE Discovery CT 750CT掃描儀行頸動(dòng)脈CTA掃描。掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱內(nèi)Willis環(huán)水平。對(duì)比劑為碘海醇（300 mgI/mL），使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以流率5.0 mL/s注射，劑量1.0～1.2 mL/kg，之后以相同的流率注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流320 mA，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，掃描層厚0.63 mm，螺距為0.984:1。檢查發(fā)現(xiàn)存在掃描偽影者，后期采用基于統(tǒng)計(jì)的迭代重建（adaptive statistical iterative recon-struction，ASIR）；考慮到動(dòng)脈期應(yīng)用高濃度對(duì)比劑可能導(dǎo)致X線束硬化，經(jīng)患者知情同意后，動(dòng)脈期后延時(shí)2 min加延遲期掃描。

1.3圖像后處理原始圖像傳輸至AW4.4工作站上，進(jìn)行多平面、曲面及最大密度投影等三維重組。CTA圖像評(píng)估和測(cè)量由2名有3年以上CAS測(cè)量分析經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師完成。選取平掃期及動(dòng)脈期同一最大層面，避開(kāi)鈣化部分，手動(dòng)勾畫(huà)斑塊成分較均勻（SD＜5 Hu）的感興趣區(qū)（面積＞1 mm2），分別測(cè)量其CT值。斑塊強(qiáng)化CT值（?Hu）=動(dòng)脈期CT值-平掃期CT值。根據(jù)?Hu的大小，將CAS斑塊動(dòng)脈期的強(qiáng)化情況分成：?Hu＞10 Hu，有強(qiáng)化；10 Hu＞?Hu＞-10 Hu無(wú)強(qiáng)化；?Hu＜-10 Hu矛盾強(qiáng)化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CAS斑塊興趣區(qū)CTA增強(qiáng)前后結(jié)果CAS患者共40例，CAS斑塊61個(gè)。其中26個(gè)（占42.6%）斑塊動(dòng)脈期CT值上升，有強(qiáng)化征象，27個(gè)斑塊（占44.3%）動(dòng)脈期CT值變化不明顯，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化征象，平掃期、動(dòng)脈期?Hu的中位數(shù)、最大值、最小值見(jiàn)表1。8個(gè)（占13.1%）斑塊在動(dòng)脈期CT值下降，有矛盾強(qiáng)化征象，見(jiàn)圖1A-B。共有14例患者20個(gè)CAS斑塊，后期用ASIR技術(shù)，自60%的ASIR開(kāi)始，隨著ASIR的增大，矛盾強(qiáng)化呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。但ASIR過(guò)大圖像會(huì)模糊，見(jiàn)圖1C。

2.2CAS斑塊興趣區(qū)CTA延遲掃描結(jié)果5例患者7個(gè)CAS斑塊，加做了延時(shí)2 min掃描，其中有2例（編號(hào)1和7）在動(dòng)脈期出現(xiàn)矛盾強(qiáng)化，延遲期分別表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化和有強(qiáng)化，見(jiàn)圖2和表3。提示動(dòng)脈期對(duì)比劑濃度過(guò)高會(huì)影響CAS斑塊的CT值測(cè)量結(jié)果，降低對(duì)比劑濃度或延遲掃描，可能有助于提高CAS斑塊強(qiáng)化CT值測(cè)量的準(zhǔn)確性。在斑塊興趣區(qū)延遲期，有強(qiáng)化者增加到3個(gè)，無(wú)強(qiáng)化者增加到4個(gè)，矛盾強(qiáng)化者為0個(gè)，見(jiàn)圖2和表3。提示CTA期對(duì)比劑濃度過(guò)高會(huì)影響CAS斑塊的CT值測(cè)量結(jié)果，降低對(duì)比劑濃度或延遲掃描，可能有助于提高CAS斑塊強(qiáng)化CT值測(cè)量的準(zhǔn)確性。

表1　CAS斑塊興趣區(qū)增強(qiáng)前后CT值測(cè)量結(jié)果[ n=61，M（P25，P75），Hu]

圖1　患者，男，78歲，右側(cè)頸總動(dòng)脈處CAS斑塊（白箭）弓上CTA檢查

表2　CAS斑塊興趣區(qū)平掃、CTA期及CTA期不同迭代重建的CT值變化[ M（P25，P75），Hu]

圖2　患者，男，59歲，左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處CAS斑塊（黑箭）弓上CTA檢查

表3　CAS斑塊興趣區(qū)平掃、CTA及延遲掃描CT值對(duì)比（Hu）

3　討論

CAS導(dǎo)致的缺血性腦梗死不僅與管腔的狹窄程度相關(guān)，還與CAS斑塊的穩(wěn)定性、易損性密切相關(guān)。研究表明大脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血、新生毛細(xì)血管、炎癥及薄纖維帽均屬于斑塊易損的主要因素，與急性心腦血管事件息息相關(guān)[4]。早期干預(yù)CAS斑塊的進(jìn)展，可以有效地降低斑塊的易損性，降低腦卒中的發(fā)生率[5]。因此，CAS斑塊的早期診斷與治療非常必要。隨著影像學(xué)，尤其是CT設(shè)備技術(shù)的發(fā)展，臨床上常用CTA來(lái)檢查CAS斑塊，顯示斑塊的大小、位置及管腔的狹窄度等，測(cè)量斑塊的CT值有助于評(píng)價(jià)斑塊的主要成分和易損性，為臨床早期制定個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。但對(duì)于CAS斑塊各主要成分的CT值范圍，文獻(xiàn)報(bào)道仍存在較大差異，如脂質(zhì)核心的CT值范圍為-7～72 Hu[6-8]。

臨床上CT值測(cè)量結(jié)果常受X線束硬化偽影、金屬偽影、系統(tǒng)偽影、運(yùn)動(dòng)偽影、容積效應(yīng)等因素影響[9]。多數(shù)偽影在常規(guī)窗寬、窗位圖像上能顯示，測(cè)量CT值時(shí)易于把偽影因素考慮在內(nèi)。筆者在測(cè)量CAS主要成分CT值時(shí)，發(fā)現(xiàn)一些斑塊動(dòng)脈期增強(qiáng)值比平掃值還低，常規(guī)頸動(dòng)脈CTA窗寬、窗位也沒(méi)有顯示有偽影存在，但通過(guò)認(rèn)真調(diào)節(jié)窗寬窗位，還是可以顯示有偽影存在。系由于CTA檢查所用對(duì)比劑濃度高，常規(guī)CTA顯示窗又不易發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑硬化偽影，觀測(cè)時(shí)沒(méi)有平掃圖像或缺乏對(duì)比，是文獻(xiàn)報(bào)道CAS成分CT值波動(dòng)大的主要原因。

本研究61個(gè)斑塊，動(dòng)脈期檢測(cè)到CAS斑塊矛盾強(qiáng)化的有8個(gè)（占13.1%）。對(duì)部分CAS斑塊分別運(yùn)用了ASIR和延遲2 min掃描，結(jié)果自60% ASIR開(kāi)始，隨著ASIR的百分比增高，矛盾強(qiáng)化幅度呈下降趨勢(shì)，但過(guò)高的ASIR值會(huì)導(dǎo)致圖像模糊。與傳統(tǒng)的解析算法（analytical reconstruction，AR）相比，重建技術(shù)可顯著降低噪聲和劑量。初步結(jié)果顯示，CAS斑塊的矛盾強(qiáng)化現(xiàn)象在延遲期可得到有效的控制，提示對(duì)比劑濃度較低時(shí)可有效降低硬化偽影對(duì)CT值的影響，研究[10]發(fā)現(xiàn)高濃度對(duì)比劑相關(guān)的X線束硬化，可使CT值的測(cè)量產(chǎn)生明顯波動(dòng)，本研究的結(jié)果與其相符合，但本研究的病例數(shù)較少，更準(zhǔn)確的結(jié)果尚需增加病例數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

頸動(dòng)脈CTA檢查時(shí)高濃度對(duì)比劑會(huì)導(dǎo)致X線束硬化，產(chǎn)生臨床不易察覺(jué)的偽影，影響周?chē)M織的CT值測(cè)量與評(píng)估結(jié)果。改進(jìn)重建算法、降低對(duì)比劑濃度、加做延遲期掃描、注意平掃與增強(qiáng)多期對(duì)比等，有助于降低和發(fā)現(xiàn)X線束硬化效應(yīng)的影響，提高CAS斑塊成分CT評(píng)估的準(zhǔn)確性。

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