葉會闖，柯文婷，范恒鑫，陳真婧，樊樹峰

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院　放射科，浙江　溫州　325027；2.溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院　放射科，浙江　臺州　317000；3.寧波李惠利醫(yī)院　放射科，浙江　寧波　315000；4.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院放射科，浙江　杭州　310000）

在缺血性心腦血管病臨床事件中，頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）與缺血性卒中密切相關，主要發(fā)病機制是易損斑塊的破裂和血栓形成[1]。檢測CAS斑塊的CT值對判斷斑塊成分及其穩(wěn)定性具有重要價值。頸動脈CT血管造影（CT anyiagraphy，CTA）不僅能清晰顯示斑塊的位置、形態(tài)，還能測量CT值幫助判斷CAS斑塊的主要成分和穩(wěn)定性[2-3]。但筆者在動脈期測量斑塊CT值時，發(fā)現(xiàn)部分顯示清晰的斑塊增強值與平掃相比不升反降。為探討影響動脈期CAS斑塊增強CT值的因素，隨機測量了連續(xù)40例符合入組條件的CAS斑塊動脈期檢測結果，報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料連續(xù)收集2016年4月至2016年10月期間溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院符合入組條件的CAS患者40例，其中男29例，女11例，年齡43～89歲，平均（74.9±10.5）歲?；颊呷虢M條件：①滿足CAS臨床診斷標準；②CTA檢查證實CAS斑塊最大厚度＞2 mm，且常規(guī)窗技術沒顯示斑塊處有明顯偽影干擾；③排除大動脈炎及其他性質血管病變，既往無腦出血、頸動脈支架或剝脫術病史。本研究經溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2檢查方法采用美國GE Discovery CT 750CT掃描儀行頸動脈CTA掃描。掃描范圍從主動脈弓至顱內Willis環(huán)水平。對比劑為碘海醇（300 mgI/mL），使用高壓注射器經肘靜脈以流率5.0 mL/s注射，劑量1.0～1.2 mL/kg，之后以相同的流率注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流320 mA，球管轉速0.5 s/r，掃描層厚0.63 mm，螺距為0.984:1。檢查發(fā)現(xiàn)存在掃描偽影者，后期采用基于統(tǒng)計的迭代重建（adaptive statistical iterative recon-struction，ASIR）；考慮到動脈期應用高濃度對比劑可能導致X線束硬化，經患者知情同意后，動脈期后延時2 min加延遲期掃描。

1.3圖像后處理原始圖像傳輸至AW4.4工作站上，進行多平面、曲面及最大密度投影等三維重組。CTA圖像評估和測量由2名有3年以上CAS測量分析經驗的放射科醫(yī)師完成。選取平掃期及動脈期同一最大層面，避開鈣化部分，手動勾畫斑塊成分較均勻（SD＜5 Hu）的感興趣區(qū)（面積＞1 mm2），分別測量其CT值。斑塊強化CT值（?Hu）=動脈期CT值-平掃期CT值。根據(jù)?Hu的大小，將CAS斑塊動脈期的強化情況分成：?Hu＞10 Hu，有強化；10 Hu＞?Hu＞-10 Hu無強化；?Hu＜-10 Hu矛盾強化。

1.4統(tǒng)計學處理方法采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計包進行統(tǒng)計學分析處理。計量資料用M（P25，P75）表示，采用Friedman檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1CAS斑塊興趣區(qū)CTA增強前后結果CAS患者共40例，CAS斑塊61個。其中26個（占42.6%）斑塊動脈期CT值上升，有強化征象，27個斑塊（占44.3%）動脈期CT值變化不明顯，未見明顯強化征象，平掃期、動脈期?Hu的中位數(shù)、最大值、最小值見表1。8個（占13.1%）斑塊在動脈期CT值下降，有矛盾強化征象，見圖1A-B。共有14例患者20個CAS斑塊，后期用ASIR技術，自60%的ASIR開始，隨著ASIR的增大，矛盾強化呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。但ASIR過大圖像會模糊，見圖1C。

2.2CAS斑塊興趣區(qū)CTA延遲掃描結果5例患者7個CAS斑塊，加做了延時2 min掃描，其中有2例（編號1和7）在動脈期出現(xiàn)矛盾強化，延遲期分別表現(xiàn)為無強化和有強化，見圖2和表3。提示動脈期對比劑濃度過高會影響CAS斑塊的CT值測量結果，降低對比劑濃度或延遲掃描，可能有助于提高CAS斑塊強化CT值測量的準確性。在斑塊興趣區(qū)延遲期，有強化者增加到3個，無強化者增加到4個，矛盾強化者為0個，見圖2和表3。提示CTA期對比劑濃度過高會影響CAS斑塊的CT值測量結果，降低對比劑濃度或延遲掃描，可能有助于提高CAS斑塊強化CT值測量的準確性。

表1　CAS斑塊興趣區(qū)增強前后CT值測量結果[ n=61，M（P25，P75），Hu]

圖1　患者，男，78歲，右側頸總動脈處CAS斑塊（白箭）弓上CTA檢查

表2　CAS斑塊興趣區(qū)平掃、CTA期及CTA期不同迭代重建的CT值變化[ M（P25，P75），Hu]

圖2　患者，男，59歲，左側頸動脈分叉處CAS斑塊（黑箭）弓上CTA檢查

表3　CAS斑塊興趣區(qū)平掃、CTA及延遲掃描CT值對比（Hu）

3　討論

CAS導致的缺血性腦梗死不僅與管腔的狹窄程度相關，還與CAS斑塊的穩(wěn)定性、易損性密切相關。研究表明大脂質核心、斑塊內出血、新生毛細血管、炎癥及薄纖維帽均屬于斑塊易損的主要因素，與急性心腦血管事件息息相關[4]。早期干預CAS斑塊的進展，可以有效地降低斑塊的易損性，降低腦卒中的發(fā)生率[5]。因此，CAS斑塊的早期診斷與治療非常必要。隨著影像學，尤其是CT設備技術的發(fā)展，臨床上常用CTA來檢查CAS斑塊，顯示斑塊的大小、位置及管腔的狹窄度等，測量斑塊的CT值有助于評價斑塊的主要成分和易損性，為臨床早期制定個體化治療方案提供依據(jù)。但對于CAS斑塊各主要成分的CT值范圍，文獻報道仍存在較大差異，如脂質核心的CT值范圍為-7～72 Hu[6-8]。

臨床上CT值測量結果常受X線束硬化偽影、金屬偽影、系統(tǒng)偽影、運動偽影、容積效應等因素影響[9]。多數(shù)偽影在常規(guī)窗寬、窗位圖像上能顯示，測量CT值時易于把偽影因素考慮在內。筆者在測量CAS主要成分CT值時，發(fā)現(xiàn)一些斑塊動脈期增強值比平掃值還低，常規(guī)頸動脈CTA窗寬、窗位也沒有顯示有偽影存在，但通過認真調節(jié)窗寬窗位，還是可以顯示有偽影存在。系由于CTA檢查所用對比劑濃度高，常規(guī)CTA顯示窗又不易發(fā)現(xiàn)對比劑硬化偽影，觀測時沒有平掃圖像或缺乏對比，是文獻報道CAS成分CT值波動大的主要原因。

本研究61個斑塊，動脈期檢測到CAS斑塊矛盾強化的有8個（占13.1%）。對部分CAS斑塊分別運用了ASIR和延遲2 min掃描，結果自60% ASIR開始，隨著ASIR的百分比增高，矛盾強化幅度呈下降趨勢，但過高的ASIR值會導致圖像模糊。與傳統(tǒng)的解析算法（analytical reconstruction，AR）相比，重建技術可顯著降低噪聲和劑量。初步結果顯示，CAS斑塊的矛盾強化現(xiàn)象在延遲期可得到有效的控制，提示對比劑濃度較低時可有效降低硬化偽影對CT值的影響，研究[10]發(fā)現(xiàn)高濃度對比劑相關的X線束硬化，可使CT值的測量產生明顯波動，本研究的結果與其相符合，但本研究的病例數(shù)較少，更準確的結果尚需增加病例數(shù)進一步驗證。

頸動脈CTA檢查時高濃度對比劑會導致X線束硬化，產生臨床不易察覺的偽影，影響周圍組織的CT值測量與評估結果。改進重建算法、降低對比劑濃度、加做延遲期掃描、注意平掃與增強多期對比等，有助于降低和發(fā)現(xiàn)X線束硬化效應的影響，提高CAS斑塊成分CT評估的準確性。

參考文獻：

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