陳輝，章旭明，洪重，鄭鵬，謝君青，王繼生，周斌，童洪飛

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院　肝膽胰外科，浙江　溫州　325027）

隨著社會(huì)老齡化，高齡高?；颊咴诩毙阅懩已祝╝cute cholecystitis，AC）患者中所占比例日漸增高，起病急、病情重、進(jìn)展快，如不及早采取手術(shù)干預(yù)極易引起膽囊壞疽、穿孔，甚至中毒性休克，保守治療效果差。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但膽囊炎超過72 h后手術(shù)難度急劇升高，且此類患者內(nèi)科疾病重、心肺功能差、不能耐受麻醉及手術(shù)打擊，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)較擇期手術(shù)高[1-2]。如果僅行簡單的膽囊造口術(shù)，術(shù)后病死率為6%～20%，而如果渡過急性期再擇期手術(shù)治療，病死率只有0.7%～2.0%[3]。經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）能在AC發(fā)作時(shí)用最簡單有效的方法解除膽囊壓力，待病情緩解，炎癥控制后再行擇期LC治療，可取得滿意效果，但目前對(duì)PTGD治療后何時(shí)再行LC，國內(nèi)外尚無明確定論。本科室用此方法治療54例此類患者，均由本科室高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，有豐富的LC操作經(jīng)驗(yàn)，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2013年7月1日至2016年6月30日溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院收治的高齡高危AC患者54例，均有急性劇烈腹痛、高熱，發(fā)病超過3 d；腹部查體均有右上腹壓痛，反跳痛；Murphy氏征陽性；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；患者B超、CT均提示膽囊腫大、囊壁水腫增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石，部分膽囊結(jié)石頸部嵌頓。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組（2011版）制定的AC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男24例，女30例，年齡70～94歲，平均（78.9±5.3）歲；伴有高血壓42例，慢性阻塞性肺疾病27例，糖尿病21例，心臟支架植入術(shù)后長期服用硫酸氫氯吡格雷片抗凝治療6例，腎功能衰竭維持血透3例，腹膜透析1例，胃部手術(shù)后2例。54例患者均在我院住院行PTGD治療，待PTGD術(shù)后1周，復(fù)查患者腹部B超、CT、血生化及基礎(chǔ)疾病綜合評(píng)估患者病情，與患者及家屬溝通，將年齡＜85歲，美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)在I I I級(jí)或以下，血壓＜160/100 mmHg，心功能示2級(jí)或以下，肺功能示中度或輕度阻塞性通氣功能障礙，空腹血糖＜10 mmol/L，膽囊壁厚度＜5 mm的25例患者，我們建議其PTGD后1～2周序貫行LC治療歸為A組，其余積極控制基礎(chǔ)疾病后在PTGD治療成功后2～3個(gè)月再來我院行LC治療的29例患者歸入B組，2組患者ASA分級(jí)、年齡、治療后1周膽囊壁厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　PTGD后不同時(shí)間行LC的2組患者的一般資料（±s）

表1　PTGD后不同時(shí)間行LC的2組患者的一般資料（±s）

與A組比：aP＜0.05

組別　n　　男/女　　年齡（歲）　ASA分級(jí)I/I I/I I I/IV/V　　治療前膽囊壁厚度（mm）　治療后1周膽囊壁厚度（mm）　BMI（kg/m2）A　25　11/14　77.0±4.1　0/17/ 8/0/0　6.0±1.1　4.2±0.7　22.5±1.8 B　29　12/17　80.7±5.6a　0/ 0/23/6/0a　6.2±1.0　5.5±1.2a　23.4±2.1

1.2治療方法

1.2.1PTGD方法：在常規(guī)全身應(yīng)用抗生素及綜合治療基礎(chǔ)上，采用B超引導(dǎo)下行PTGD。PTGD穿刺當(dāng)日要求禁食禁水，采用一步法穿刺，為了便于操作患者向左側(cè)臥位10°～20°，在右腋前線或腋中線第8、9肋間B超定位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺時(shí)囑患者屏住呼吸，B超引導(dǎo)予16G、20 cm長7F豬尾巴套管針穿刺經(jīng)過肝臟準(zhǔn)確穿入膽囊腔（見圖1A），退出針芯，接注射器回抽得膿液或者膽汁（留作培養(yǎng)），再將豬尾巴套管往前推送2～3 cm，置入膽囊內(nèi)深度5～6 cm使其在膽囊內(nèi)成袢狀，并將豬尾巴管固定于皮膚表面，且能引流出較多膿血性膽汁（見圖1B），觀察膽汁引流情況、患者腹部體征及生命體征情況。根據(jù)患者病情及腹部體征恢復(fù)情況，于PTGD后6 h恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

圖1　PTGD過程

1.2.2會(huì)診協(xié)作治療：PTGD治療后同時(shí)著手治療相關(guān)內(nèi)科疾病，必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)作治療。①高血壓患者血壓控制在140～160/90～100 mmHg以下；②心臟病患者要求心功能I I級(jí)或以下，射血分?jǐn)?shù)達(dá)65%以上，無嚴(yán)重心律失常；③心臟支架植入術(shù)后患者LC術(shù)前1周內(nèi)停用硫酸氫氯吡格雷片抗凝治療，改用克賽針過渡抗凝治療；④糖尿病患者根據(jù)《圍手術(shù)期血糖控制專家共識(shí)（2014）》，如空腹血糖大于10 mmol/L，術(shù)前改用胰島素將空腹血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，且無酮癥、低血糖情況；⑤肺部疾病患者需控制肺部感染，祛痰止咳，術(shù)前肺功能檢查示輕中度通氣功能障礙，最大通氣量在60%～70%以上；⑥膽囊局部炎癥控制：PTGD引流液轉(zhuǎn)清無膿液或正常膽汁，腹部癥狀體征消失，PTGD治療后1周行B超、CT檢查示膽囊壁水腫消退，膽囊壁厚＜5 mm，膽囊周圍滲出吸收，血常規(guī)、肝功能、凝血功能接近正常水平。

1.2.3LC方法：A組在PTGD后1～2周行LC手術(shù)（具體過程見圖2），B組在1～2周內(nèi)夾閉PTGD引流管出院，積極控制原有基礎(chǔ)疾病2～3個(gè)月后再次入院后評(píng)估患者病情，ASA分級(jí)在I I I級(jí)或以下，血壓＜160/100 mmHg，心功能示I I級(jí)或以下，肺功能示中度或輕度阻塞性通氣功能障礙，空腹血糖＜10 mmol/L，膽囊壁厚度＜5 mm，之后行LC治療。

圖2　A組患者LC手術(shù)過程

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1入組患者PTGD治療前和治療后1周情況比較

通過PTGD治療，本組高齡、高危急性結(jié)石性膽囊炎54例全部穿刺成功，引流l～3 h后腹痛即有不同程度減輕，1～2 d后發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等逐漸正常，臨床癥狀緩解率為100%，無出血、膽漏等并發(fā)癥，PTGD前和PTGD后1周各臨床指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表22組患者PTGD治療前、治療后1周各指標(biāo)情況（n=54，±s）

表22組患者PTGD治療前、治療后1周各指標(biāo)情況（n=54，±s）

與PTGD前比：aP＜0.01

9時(shí)間段　Murphy’s征陽性/陰性　體溫（℃） 白細(xì)胞×10/L　ASA分級(jí)I/I I/I I I/IV/V　膽囊壁厚度（mm）　AST（U/L）　TBIL（μmol/L）PTGD前　49/ 5　38.8±0.7　17.2±3.1　0/17/31/6/0　6.2±1.0　126.8±82.0　42.6±12.0 PTGD后1周　0/54a　37.4±0.8a　9.1±3.1a　0/48/6/0/0a　4.9±1.2a　64.2±22.2a　35.1± 4.2a

2.22組患者PTGD后LC的治療效果A組在1～2周內(nèi)行LC治療；B組在基礎(chǔ)疾病控制治療3個(gè)月后再行病情評(píng)估后行LC治療。2組均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。2組在術(shù)前膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中失血、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表32組患者PTGD后LC的治療效果（±s）

表32組患者PTGD后LC的治療效果（±s）

組別　n　　術(shù)前膽囊壁厚度（mm）　　手術(shù)時(shí)間（min）　　術(shù)后住院時(shí)間（d）　　術(shù)中失血量（mL）　　中轉(zhuǎn)開腹　　術(shù)后并發(fā)癥A　25　4.2±0.7　34.9±10.5　6.1±1.1　40.1±14.0　0/25　0/25 B　29　4.5±0.9　36.7±10.2　6.2±1.3　42.5± 8.9　0/29　0/29

3　討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，社會(huì)老齡化現(xiàn)象加劇，高齡高危AC的發(fā)病率明顯增加[5]。此類患者機(jī)體免疫功能低下，感覺反應(yīng)不靈敏，發(fā)熱、腹痛等不明顯，腹部體征不典型，對(duì)感染所產(chǎn)生的反應(yīng)差，發(fā)病往往臨床表現(xiàn)反應(yīng)輕；加上膽囊動(dòng)脈硬化極易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等嚴(yán)重病理生理改變，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克，危及生命，早期72 h急診行LC治療可達(dá)到滿意效果，但隨著發(fā)病時(shí)間的增加，中轉(zhuǎn)開腹的概率極高[6]。此外，此類患者常合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，內(nèi)臟功能嚴(yán)重衰退，常導(dǎo)致麻醉耐受性差，不能承受手術(shù)打擊。當(dāng)膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，內(nèi)科疾病非但沒有得到有效的控制，由于應(yīng)激反而較往常有加重，大幅度增加了急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，其病死率高達(dá)20%～40%[7]，僅行膽囊造瘺術(shù)，也有接近6%～20%的病死率。因此，如何有效控制膽囊炎急性發(fā)作時(shí)的急性感染及可能的并發(fā)癥及合并的嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，使這種高危的急診手術(shù)向較安全的擇期手術(shù)過渡，是降低此類患者病死率和并發(fā)癥的關(guān)鍵。

對(duì)于此類患者來說，開腹膽囊造瘺術(shù)可以達(dá)到快速減除膽囊壓力，緩解局部癥狀，是既往較為常見的手術(shù)治療方式，但此種手術(shù)創(chuàng)傷大，已逐步被PTGD所取代。1982年RADDER報(bào)道了首例PTGD[8]。隨著超聲影像學(xué)治療技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的PTGD逐漸被證明是一種快速、微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。由于操作簡單能快速降低膽囊內(nèi)壓力，減少毒素吸收，緩解癥狀，從而避免了急診手術(shù)帶來的極大風(fēng)險(xiǎn)；由于避免了麻醉、氣管插管、開腹手術(shù)的打擊，絕大多數(shù)患者均可耐受，尤其適用于高齡高危AC患者[9]。特別是當(dāng)患者膽囊炎發(fā)作超過72 h，不宜急診行膽囊切除術(shù)或在膽囊切除術(shù)前需要系統(tǒng)調(diào)整嚴(yán)重內(nèi)科疾病。有研究表明，PTGD可將此類患者的病死率降至2%[10]。

PTGD的選擇并不是盲目的，此類患者具有發(fā)病急、發(fā)展快等特點(diǎn)，如不及時(shí)治療，則極易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽囊壞疽、穿孔、甚至危及生命[11]。伴隨醫(yī)療科技的發(fā)展，LC已成為治療金標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，早期LC治療AC可減少總住院時(shí)長，早期組與延期組在并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹方面無差異[12]。但在此類患者中膽囊壞疽、穿孔的概率在發(fā)病72 h之后明顯增加，伴隨而來的是手術(shù)難度的增大，手術(shù)時(shí)間的延長，嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后病死率，因而在發(fā)病超過72～96 h不宜實(shí)施LC[13]，故這時(shí)候PTGD即成為首選。

有研究表明，與急診手術(shù)相比，PTGD雖能迅速緩解患者癥狀，但術(shù)后還是會(huì)給生活帶來不便，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、不可耐受手術(shù)的患者還是要謹(jǐn)慎[14]。但對(duì)于高齡高危AC患者如經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀仍未見緩解的，我們建議行PTGD后再擇期序貫行LC，而非急診手術(shù)。通過PTGD能迅速減低膽囊壓力，控制膽囊炎癥，避免膽囊壞疽穿孔可能，并通過對(duì)內(nèi)科疾病的系統(tǒng)診治后，使患者能夠耐受LC治療。但目前就PTGD術(shù)后，何時(shí)再行LC術(shù)，國內(nèi)外尚無定論，PTGD序貫LC手術(shù)時(shí)機(jī)值得探討。有研究報(bào)道PTGD術(shù)后1周行LC，中轉(zhuǎn)開腹率高[15]，PTGD治療3～6個(gè)月后，施行膽囊切除或LC是安全可行的。但也有研究表明PTGD后3周以上即可考慮行手術(shù)治療[16]。本研究表明PTGD術(shù)后1周膽囊炎癥明顯得到控制，結(jié)合竇道形成時(shí)間，我們將PTGD術(shù)后，A、B組不同間隔時(shí)間行LC術(shù)的臨床資料對(duì)照分析，2組在手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但隨著PTGD帶管時(shí)間增加，因有腹壁PTGD管的存在，給患者生活帶來不便，且膽管逆行感染、膽汁丟失造成的電解質(zhì)紊亂概率增加。故我們認(rèn)為， PTGD術(shù)后LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要取決于內(nèi)科疾病控制良好，ASA評(píng)分I I I級(jí)或以下，膽囊局部炎癥的控制情況良好，如B超、CT檢查膽囊壁厚度＜5 mm，膽囊三角區(qū)水腫消退明顯，在PTGD后1～2周內(nèi)行LC治療是安全可行的，且能解決長期留置PTGD管帶來的痛苦。

針對(duì)高齡高危AC患者，在保守治療無效時(shí)PTGD能迅速解除由于膽囊管梗阻引起的急性炎癥，結(jié)合抗感染治療使患者膽囊炎癥消退及合并疾病控制后再擇期行LC，是一種使高風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)轉(zhuǎn)為相對(duì)安全的擇期手術(shù)的過渡性治療，能提高治愈率，降低病死率，是對(duì)高齡、高危AC患者的首選治療方案。但作為一項(xiàng)有創(chuàng)的治療方式，操作有一定風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如出現(xiàn)膽漏或出血引起的腹膜炎癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)行開腹手術(shù)。PTGD能代替開腹膽囊造瘺術(shù)，避免了急診麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使用PTGD結(jié)合序貫LC是治療老年重癥高危AC的合理選擇。

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