錢掩映，戴志娟，金建，祝聰，周盈盈，吳朝明

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院　內(nèi)分泌科，浙江　溫州　325027）

甲狀腺激素抵抗綜合征（resistance to thyroid hormone syndrome，RTH）是編碼甲狀腺激素受體（thyroid hormone receptor，TR）的基因（TRβ或α）突變導(dǎo)致三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）與受體的親和力下降或優(yōu)勢負活性導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄活性下降，最終引起血甲狀腺激素代償性增高的綜合征。80%的RTH與TRβ突變有關(guān)，仍有10%～15%的患者未能找到基因突變位點[1]。甲狀腺激素抵抗綜合征β基因突變（resistance to thyroid hormone beta，RTHβ）目前已報道100多個點突變，多為單個堿基的替代，有個別是缺失、插入及重復(fù)，主要編碼密碼子429-461、310-353和234-282。據(jù)流行病學(xué)資料，發(fā)病率在1∶40000左右[2]。該病有純合突變[3]和雜合突變，其中雜合突變較常見。該病多為常染色體顯性遺傳，個別為隱性遺傳[4]。RTHβ患者臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性，極易誤診。本研究報告一RTHβ家系，11名家族成員中發(fā)現(xiàn)3名患者，其中2名患者在外院誤診為甲狀腺功能亢進癥，誤診率高，需引起臨床醫(yī)師的重視。

1　對象和方法

1.1對象2014年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷RTHβ先證者及其家系成員共11例，詳見圖1。

圖1　RTH患者家系譜

表1　第3-10號外顯子PCR引物序列及PCR產(chǎn)物

1.2資料收集收集先證者及家系成員的臨床資料及外周血標(biāo)本。本研究經(jīng)本院倫理委員會倫理備案并批準，且獲得受檢者本人或其監(jiān)護人的知情同意。

1.3基因檢測取先證者及其家系成員的外周血2 mL，用QIAamp DNA Blood Mini Kit（德國QIAGEN公司）提取基因組DNA。應(yīng)用Primer 5.0軟件設(shè)計引物，據(jù)國內(nèi)外研究結(jié)果突變位點多位于第3-10外顯子，由上海華大基因公司合成8對引物（見表1）。PCR擴增條件：94 ℃ 5 min預(yù)變性，94 ℃ 30 s，60 ℃30 s，72 ℃ 1 min，共30個循環(huán)，終末延伸72 ℃5 min，4 ℃保存。PCR擴增產(chǎn)物通過瓊脂糖電泳鑒定，片段大小與預(yù)期結(jié)果相符。PCR產(chǎn)物送北京六合華大基因科技有限公司上海分公司進行雙向測序。

2　結(jié)果

2.1臨床資料先證者，女，出生于1983年9月。2007年開始出現(xiàn)體質(zhì)量下降，心悸，脾氣暴躁，怕冷，無胃納亢進，無納差便秘，至深圳某醫(yī)院診斷為“甲亢”（具體不詳），行放射性碘131（radioactive iodine131，131I）治療?；颊哂X心悸緩解，體質(zhì)量逐漸增加，2013年至深圳某醫(yī)院，診斷為“甲減”，開始晨服優(yōu)甲樂75 μg每天1次，之后逐漸增加至100 μg每天1次，治療期間無心悸不適。治療期間復(fù)查游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）8.05 pmol/L（正常值范圍3.50～6.59），游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）25.91 pmol/L（11.50～22.70），促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）50.193 mIU/L（0.55～4.78），提示患者TSH不能被有效抑制，遂改優(yōu)甲樂150 μg每天1次，出現(xiàn)心悸、體質(zhì)量逐漸下降，半年內(nèi)體質(zhì)量下降約5 kg，遂于2014年8月來我院就診。否認既往有多動及注意力不集中。體格檢查：生命體征正常，身高161 cm，體質(zhì)量52 kg，甲狀腺未及，心率75次/min，聽力粗測正常。血FT33.8 pg/mL（2.50～3.90），F(xiàn)T42.1 ng/dL（0.60～1.12），TSH 36.46 μIU/mL（0.34～5.60），抗甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobu-lin antibody，TG-Ab）＜10 IU/mL（0～115），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase anti-body，TPO-Ab）9.83 IU/mL（0～34），促甲狀腺受體抗體（TSH recepter antibody，TR-Ab）＜0.3 IU/L（0～1.75），血甘油三酯（triglyceride，TG）1.62 mmol/L（0.70～1.70），總膽固醇（total choles-terol，TC）4.84 mmol/L（3.1～5.2），低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）2.64 mmol/L（2.07～3.10）。甲狀腺B超：甲狀腺萎縮伴血供輕度增加。垂體MRI檢查未見異常。電測聽提示左耳高頻下降。

先證者兒子，男，出生于2005年12月，36周出生，出生體質(zhì)量2.5 kg，身高48 cm，出生后一直偏瘦小，7個月出牙，學(xué)習(xí)成績中下，學(xué)習(xí)困難，有多動，語言能力尚可，無怕冷、納差、便秘。2013年2月至深圳某醫(yī)院，查血TT33.45 pmol/L（0.60～1.81），TT4＞300 pmol/L（45～133），F(xiàn)T316.82 pmol/L，F(xiàn)T449.54 pmol/L，TSH 2.95 mIU/L，甲狀腺B超未見異常，診斷“甲亢”，行131I治療。2013年12月診斷為“甲減”，予優(yōu)甲樂25 μg每日1次。2014年8月來我院就診。體格檢查：身高127 cm（同齡同性別第10～第25百分位），體質(zhì)量22 kg（同齡同性別第10百分位），甲狀腺未及，心率72次/min。FT34.13 pg/mL，F(xiàn)T41.71 ng/dL，TSH＞150 μIU/mL，TG-Ab＜10 IU/mL，TPO-Ab 10.9 IU/mL，TR-Ab＜0.3 IU/L，TG 0.84 mmol/L，TC 4.65 mmol/L，LDL-C 2.29 mmol/L。甲狀腺B超：甲狀腺血供增加。垂體MRI顯示垂體飽滿。電測聽提示正常。

先證者母親，女，出生于1966年11月，2009年起覺心悸（心跳加快），時輕時重，無食欲亢進及消瘦，無失眠，無怕冷納差便秘。否認有多動及注意力不集中。于2014年8月來我院就診。體格檢查：身高152.2 cm，體質(zhì)量52.5 kg，甲狀腺未及腫大，心率70次/min，聽力粗測正常。FT38.39 pg/mL，F(xiàn)T44.07 ng/dL，TSH 1.20 μIU/mL，TG-Ab 29.57 IU/mL，TPO-Ab 74.68 IU/mL，TR-Ab＜0.3 IU/L，TG 1.03 mmol/L，TC 6.03 mmol/L，LDL-C 4.28 mmol/L。甲狀腺B超：甲狀腺兩葉腫大，甲狀腺兩葉多發(fā)結(jié)節(jié)。垂體MRI顯示未見異常。電測聽提示左耳高頻下降。

2.2臨床診斷先證者遺失131I治療前的資料，未能溯源其初始甲狀腺功能。而先證者之子及其母初始甲狀腺功能均提示高甲狀腺激素血癥，而TSH不受抑制，需考慮促甲狀腺激素不適當(dāng)分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of TSH，SITSH）。因先證者家族中有成員有類似實驗室檢查結(jié)果，且上述患者垂體MRI均未發(fā)現(xiàn)垂體占位，臨床疑診RTHβ。

2.3基因序列分析結(jié)果參照轉(zhuǎn)錄物ID NM 000461.4，先證者TRβ基因的第9個外顯子存在一個點突變：c.A1234G，位于TRβ基因編碼序列第1234位的堿基A被G替換（見圖2），導(dǎo)致該位點編碼的受體蛋白密碼子317位氨基酸丙氨酸Ala被蘇氨酸Thr所替代（p.A317T）。先證者、其兒子及母親的基因測序結(jié)果也顯示為c.1234 A＞G的雜合突變，而其他家系成員在該位點上均為堿基A，與共識編碼序列（consensus coding sequence，CCDS）2641.1中相同。

圖2　先證者TRβ基因測序結(jié)果，箭頭示c.1234A＞G雜合突變

2.4誤診誤治情況11名家系成員中共發(fā)現(xiàn)3名RTHβ患者，其余8名成員為正常個體。其中2名患者（先證者及先證者兒子）因在外院誤診為甲亢已行131I治療，現(xiàn)需長期甲狀腺激素替代，先證者母親因癥狀隱匿未就診未被誤診誤治。

3　討論

RTHβ是一種少見的疾患，其標(biāo)志性的特征為血甲狀腺激素水平增高但TSH不受抑制，伴有甲狀腺腫大、竇性心動過速、注意力缺陷及多動[5]。文獻報道同一突變位點，可有不同臨床表型[5]。本家系中3位患者臨床癥狀各異，先證者以甲狀腺毒癥癥狀為主，其子以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多動和注意力缺陷為主，其母則癥狀隱匿。鑒于診斷RTHβ需排除TSH瘤，文獻報道我國2例RTHβ患者存在垂體瘤[6-7]，其中1例為TSH瘤[7]，因此影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)垂體瘤不能排除RTHβ，且國內(nèi)難以獲得T3和促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropin-releasing hormone，TRH）試劑用于鑒別診斷，仍需基因診斷進一步確診。本例經(jīng)基因診斷證實TRβ基因編碼序列第1234位的堿基A被G替換，導(dǎo)致其編碼的317位密碼子氨基酸丙氨酸被蘇氨酸所替代即p.A317T。317位密碼子是RTHβ諸多熱點突變之一，該密碼子氨基酸替代方式還有A317S和A317D[8-9]，均只報道1例，以A317T最常見。既往文獻報道的A317T病例均為全身型抵抗（generalized resistance to thyroid hormone，GRTH），可表現(xiàn)為正?；蚣诇p，而我國報道1例為垂體型抵抗（pituitary resistance to thyroid hormone，PRTH）[10]，臨床表現(xiàn)為甲亢。據(jù)患者臨床表現(xiàn)，本例先證者為PRTH，其子及其母均為GRTH，其臨床表型存在異質(zhì)性。

RTHβ患者癥狀不典型的一般不需要治療。根據(jù)不同癥狀，患者可能需要以下藥物治療：甲狀腺激素補充、甲狀腺激素類似物（如三碘甲腺乙酸和左旋T3）、β受體阻滯劑、多巴胺激動藥及其他精神科藥物，但不建議如手術(shù)或131I等甲狀腺激素剝奪治療和硫脲類藥物治療[11-12]。本例中先證者及其子均因被誤診為甲亢在外院已行131I治療，現(xiàn)需終身甲狀腺激素替代，治療目標(biāo)為抑制TSH到正常水平[11]。因先證者兒子為兒童，還需根據(jù)其生長、骨成熟度和智力發(fā)育決定劑量，增加劑量時需監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率、氮平衡和血清性激素結(jié)合蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）[5，11]。

表2　中國人歷年報道的有明確基因突變位點的RTHβ情況表

為加強對中國人RTHβ基因突變患者誤診情況的認識，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及PubMed數(shù)據(jù)庫以甲狀腺激素抵抗綜合征為關(guān)鍵詞，檢索1989年1月至2017年6月期間中國人發(fā)表的文獻資料，并搜集了有明確的基因突變位點的先證者資料（見表2）。據(jù)文獻[6-8，10，13-24]，我國目前已報道29位先證者，25個突變位點，突變位點多集中在7～10外顯子，與國外報道相同。其中，男10例，女19例，成人16例，兒童13例，確診年齡8～42歲，就診到確診需時除1例患者僅3 d，多數(shù)需時數(shù)月至21年不等。成人多因甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀或發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大就診，而兒童多以多動和學(xué)習(xí)障礙就診，部分患者無癥狀，僅1例患者表現(xiàn)為甲減。除3例先證者無甲狀腺腫大，其余患者均有甲狀腺腫大。臨床癥狀異質(zhì)性大，極易誤診。我國目前未見RTHβ家系相應(yīng)的誤診誤治情況的流行病學(xué)調(diào)查資料。BRUCKERDAVIS等[25]曾對104名RTHβ患者及家庭成員進行調(diào)查，誤診甲亢行甲狀腺手術(shù)治療比例占19%。WEISS等[26]曾對一RTHβ家系進行調(diào)查，21名家族成員中發(fā)現(xiàn)12名患者，其中5名患者因誤診甲亢行1次或多次131I治療。據(jù)我國RTHβ突變先證者資料（見表2），因誤診甲亢行131I治療的患者占13%，誤診甲亢服用抗甲狀腺藥物治療的患者占73%，目前未見因誤診行手術(shù)治療的報道。我國患者誤診后服用抗甲狀腺藥物占比明顯高于131I治療，可能與用藥習(xí)慣、對RTHβ疾病的認識不夠及國內(nèi)甲狀腺激素類似物（RTHβ癥狀表現(xiàn)為甲狀腺毒癥）難以獲得有關(guān)。

綜上所述，本研究表明RTHβ突變患者臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性，極易被誤診誤治，臨床發(fā)現(xiàn)SITSH時應(yīng)常規(guī)篩查家族成員進一步除外RTHβ。

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