盧春富，應(yīng)夏芬

嬰兒出生后視覺是逐漸發(fā)育成熟的，0～3歲是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，尤其1歲內(nèi)，視覺發(fā)育相當(dāng)迅速，到3歲就基本接近成人水平。在此階段，若能早期發(fā)現(xiàn)影響視覺發(fā)育的先天性和遺傳性眼病如先天性白內(nèi)障、先天性青光眼及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）等，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，可以避免和減少低視力和盲的發(fā)生。因此，新生兒眼病篩查顯得尤為重要。浙江省寧海縣婦幼保健院自2015年開始已對(duì)所有的早產(chǎn)兒及高危兒進(jìn)行了規(guī)范的視網(wǎng)膜病變篩查，并對(duì)部分正常足月新生兒也進(jìn)行了眼病篩查。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1篩查對(duì)象 選取2015年6月至2017年6月本院出生的5 200例新生兒，包括早產(chǎn)兒426例，高危兒863例（足月小樣兒87例，新生兒高膽紅素血癥701例，新生兒溶血癥172例，新生兒窒息91例，新生兒菌血癥524例），正常足月新生兒3911例。

1.2篩查方法 所有新生兒在檢查前均要取得監(jiān)護(hù)人知情同意并簽字，再進(jìn)行眼病篩查，檢查前以復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳（雙眼滴4次，每5min一次），瞳孔散大后使患兒仰臥位，0.5%鹽酸丙美卡因眼藥水行眼結(jié)膜表面麻醉1次，置開瞼器，先用手持裂隙燈常規(guī)眼瞼、結(jié)膜、角膜、瞳孔、晶狀體及紅光反射的檢查，再利用廣域眼底成像系統(tǒng)（蘇州威盛納斯公司PanoCam）進(jìn)行眼底篩查，涂氧氟沙星眼膏后，按照后極部視盤、黃斑、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方的順序依次拍攝視網(wǎng)膜照片，檢查完成后繼續(xù)氧氟沙星眼膏涂雙眼（2次/d，共用3d）預(yù)防感染。

1.3篩查流程 （1）初篩：正常新生兒在出生后24～72h進(jìn)行首次眼病檢查，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）新生兒按照《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014年）》的要求[1]，出院前在NICU病房檢查。初篩通過(guò)后轉(zhuǎn)入正常的兒童眼保健檢查程序，確診有眼病的新生兒及時(shí)干預(yù)和治療。（2）復(fù)篩：初篩不能確診的可疑病例或已確診需觀察的患兒，根據(jù)病情分別于2周、1個(gè)月及2個(gè)月定期復(fù)查。（3）隨訪及干預(yù)：初篩發(fā)現(xiàn)有病變的患兒根據(jù)疾病及病變程度，間隔1～2周及 1、2、3、6、12個(gè)月等不同的時(shí)間進(jìn)行隨訪，若病變進(jìn)展，則及時(shí)干預(yù)。ROP患兒必須嚴(yán)格按照指南要求隨訪和轉(zhuǎn)診治療。

2　結(jié)果

5 200例新生兒中發(fā)現(xiàn)異常1240例（23.85%），其中眼前段病變 74例（1.42%），各種眼底病變 1 166例（22.42%）。正常足月新生兒 3 911例，異常974例（24.90%），眼前段病變40例（1.02%），眼底病變934例（23.88%）。NICU病房1289例（包括早產(chǎn)兒426例，高危兒863例），異常266例（20.64%），其中眼前段病變34例（2.64%），眼底病變232例（18.00%）。見表1～2。

3　討論

新生兒眼病篩查評(píng)估是兒童眼病視力篩查的第一步，2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)[2]、美國(guó)眼科學(xué)會(huì)[3]明確強(qiáng)調(diào)“眼部檢查應(yīng)在新生兒期就開始并持續(xù)在每一個(gè)兒童保健時(shí)期”，從新生兒到4歲是兒童視力篩查的關(guān)鍵時(shí)期。而一些致盲性眼病如先天性白內(nèi)障、FEVR及ROP等疾病有其特殊的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，存在有效治療的“窗口期”，如果發(fā)現(xiàn)較晚，錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)，則導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的視力損害，因此新生兒眼病早期篩查應(yīng)引起重視。

本次篩查發(fā)現(xiàn)的新生兒眼病包括新生兒眼炎、先天性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜出血（RH）、視網(wǎng)膜滲出、FEVR及ROP等。本組眼病總檢出率23.85%，結(jié)果顯示正常足月新生兒與NICU病房的新生兒眼病主要以眼底病變?yōu)橹?，其中RH最多見，其次是視網(wǎng)膜白點(diǎn)及滲出樣病變。RH的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，毛劍波等[4]研究認(rèn)為RH與分娩方式及產(chǎn)程長(zhǎng)短、胎兒宮內(nèi)缺氧及窒息等有關(guān)，與新生兒性別、體質(zhì)量、產(chǎn)婦年齡及孕周無(wú)明顯關(guān)系。王雅從等[5]篩查10 000例新生兒，發(fā)現(xiàn)RH 1 798例（17.98%）。本研究RH發(fā)生率為16.54%，其中累及黃斑部的Ⅲ級(jí)出血38例。以往的研究認(rèn)為 RH大部分能吸收，不影響視力，部分黃斑部的出血可能會(huì)造成形覺剝奪性弱視。本研究也發(fā)現(xiàn)絕大部分RH在4～6周完全吸收，但對(duì)遠(yuǎn)期的視覺發(fā)育影響需進(jìn)一步觀察。視網(wǎng)膜白點(diǎn)及滲出樣病變目前病因尚未闡明，有研究認(rèn)為可能與妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥、臍帶繞頸、及感染等導(dǎo)致胎兒慢性缺氧有關(guān)[6-7]。本組87例視網(wǎng)膜滲出患兒多數(shù)有妊娠期糖尿病、臍帶繞頸及宮內(nèi)感染史。而且視網(wǎng)膜滲出在隨訪中吸收較慢，但未見進(jìn)展加重，對(duì)以后眼球結(jié)構(gòu)及視覺發(fā)育的影響亦有待研究。

表1　新生兒眼前節(jié)病檢出情況

表2　新生兒眼底病檢出情況

ROP是兒童盲的重要原因之一，2004—2006年北京市6所醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查的ROP篩查陽(yáng)性率為10.8%[8]，本研究中ROP的發(fā)病率較低（0.44%），而且病變程度以Ⅱ～Ⅲ區(qū)的1～2期為主。分析其原因，可能與以下因素有關(guān)：此次完成檢查的新生兒主要來(lái)源于本院產(chǎn)科和新生兒科，產(chǎn)前檢查和孕期圍生期保健措施完善，早產(chǎn)兒護(hù)理和用氧指征掌握準(zhǔn)確，極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒所占比例較低。23例ROP患兒均按照指南的要求定期隨訪，所有病例在隨訪中病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

另外，F(xiàn)EVR也是新生兒常見眼病之一，病情進(jìn)展嚴(yán)重可導(dǎo)致視力損傷甚至失明。FEVR與ROP臨床表現(xiàn)相似，眼底特征主要表現(xiàn)為周邊視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)和新生血管形成，典型的表現(xiàn)為雙眼視網(wǎng)膜皺襞[9]。但其主要見于順產(chǎn)出生、無(wú)吸氧史的足月兒，一般同時(shí)侵犯雙眼。因此正常足月新生兒眼底篩查也應(yīng)引起重視。

參考文獻(xiàn)：

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[2] American Academy of Pediatrics.Eye examination in infants,children,and young adults by pediatricians[J].Pediatrics,2003,111(4):902-907.

[3] 美國(guó)眼科學(xué)會(huì)(編),中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)(編譯).眼科臨床指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:28-45.

[4] 毛劍波,李麗紅,李娜,等.新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生情況及其影響因素[J].視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志,2012,14(3):148-150.

[5] 王雅從,耿韶輝,李艷濤,等.新生兒10000例Retcam III檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2015,15(5):348-351.

[6] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:65-141.

[7] 羅俊,郭燕,熊師,等.嬰幼兒眼底滲出樣改變489例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(7):1316-1317,1320.

[8] 北京早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)調(diào)查組.北京早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查和高危因素分析[J].中華眼底病雜志,2008,24(1):30-34.

[9] 趙培泉,張琦,許宇.提高小兒視網(wǎng)膜疾病的認(rèn)知水平,推動(dòng)我國(guó)小兒視網(wǎng)膜疾病研究的深入開展[J].中華眼底病雜志,2014,30(1):1-5.