應(yīng)夏芬，陶繼偉，趙士鑫，陳亦棋

自2004年國(guó)家已發(fā)布《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查的范圍、時(shí)間、診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)均作出規(guī)定，全國(guó)各地相應(yīng)開(kāi)展了檢查，但對(duì)于足月新生兒是否需要進(jìn)行檢查并未做出相應(yīng)規(guī)定。按照《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014年）》的要求[1]，浙江省寧?？h婦幼保健院自2015年開(kāi)始對(duì)所有的早產(chǎn)兒及高危兒進(jìn)行了規(guī)范的視網(wǎng)膜病變篩查，并對(duì)2612例在本院出生的正常足月新生兒也進(jìn)行了眼病篩查。在足月新生兒眼病篩查中發(fā)現(xiàn)了多種新生兒眼病，包括先天性白內(nèi)障、先天性雙眼視乳頭缺損伴脈絡(luò)膜缺損、視網(wǎng)膜出血及視網(wǎng)膜滲出等病變，其中最常見(jiàn)的是視網(wǎng)膜出血，其次是周邊視網(wǎng)膜滲出樣改變。筆者對(duì)周邊視網(wǎng)膜滲出樣改變的類型、病因及診斷進(jìn)行了分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 對(duì)本院2015年6月至2016年12月2612例足月新生兒在出生24～72 h內(nèi)利用廣域眼底成像系統(tǒng)（蘇州威盛納斯公司PanoCam）進(jìn)行眼底檢查，發(fā)現(xiàn)異常的新生兒中篩選出眼底有“滲出樣改變”（指眼底類似滲出的黃白色病灶，未經(jīng)熒光造影明確者）的患兒87例（142眼）。通過(guò)對(duì)患兒父母進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)，包括孕前、孕期、出生時(shí)的異常情況、眼病陽(yáng)性家族史等，同時(shí)通過(guò)查閱本院病歷檔案，詳細(xì)記錄87例有視網(wǎng)膜周邊滲出患兒和628例正常眼底的新生兒母孕期情況和胎兒情況。

1.2方法 所有新生兒在檢查前均要取得監(jiān)護(hù)人知情同意并簽字進(jìn)行眼底篩查，檢查前以復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳（雙眼滴4次，每5分鐘1次），瞳孔散大后使患兒仰臥位，0.5%鹽酸丙美卡因眼藥水行眼結(jié)膜表面麻醉1次，置開(kāi)瞼器，氧氟沙星眼膏（迪可羅）涂眼后使用PanoCam按照后極部視盤(pán)、黃斑、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方的順序依次拍攝視網(wǎng)膜照片，檢查完成后繼續(xù)氧氟沙星眼膏涂雙眼（2次/d，3 d）預(yù)防感染。

1.3隨訪轉(zhuǎn)歸和轉(zhuǎn)診 根據(jù)所有眼底篩查中發(fā)現(xiàn)有周邊視網(wǎng)膜滲出樣改變的患兒病變程度，囑初篩后1～2周，1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查；若病變進(jìn)展，則及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步眼底熒光血管造影（FFA）檢查，及時(shí)干預(yù)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2 612例足月新生兒中發(fā)生周邊部視網(wǎng)膜滲出病變87例（142眼），病變檢出率為3.33%?！爸苓呉暰W(wǎng)膜滲出樣改變”主要有以下幾種類型（封四彩圖6～9）。（1）單純滲出：包括點(diǎn)簇狀和條狀滲出，單眼或雙眼分布，位于視網(wǎng)膜周邊部黃白色滲出，以顳側(cè)多見(jiàn)，范圍小于1個(gè)象限。（2）環(huán)狀滲出：雙眼分布，位于視網(wǎng)膜周邊部弧形灰白色滲出，以顳側(cè)多見(jiàn)，至少占有1個(gè)象限范圍，亦可360°周邊網(wǎng)膜分布，不伴有周邊無(wú)血管區(qū)和視網(wǎng)膜增殖。（3）家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（FEVR）：?jiǎn)窝刍螂p眼分布，位于視網(wǎng)膜周邊部360°分布，伴有周邊血管形態(tài)改變和無(wú)血管區(qū)以及視網(wǎng)膜滲出增殖。

本組單純滲出74例，包括點(diǎn)簇狀或條狀滲出58例，環(huán)狀滲出16例。其中男40例，女34例；順產(chǎn)54例，剖宮產(chǎn)20例，有異常妊娠史59例；FEVR13例，其中男10例，女3例，順產(chǎn)8例，剖宮產(chǎn)5例。628例眼底無(wú)異常病變的足月新生中（包括順產(chǎn)245例，剖宮產(chǎn)383例）有異常妊娠史143例。足月新生兒眼底視網(wǎng)膜有滲出樣改變組與無(wú)滲出組合并妊娠期糖尿病，臍帶扭曲、繞頸等異常因素發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥4.47，均＜0.05）。見(jiàn)表1。

3　討論

目前早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查已廣泛普及，但對(duì)于足月兒眼病的篩查，尚未引起足夠重視。筆者所在醫(yī)院在對(duì)2 612例正常足月新生兒眼病篩查中發(fā)現(xiàn)了多種新生兒眼病，以不同等級(jí)的視網(wǎng)膜出血最多，占24.7%；其次是不同類型的周邊視網(wǎng)膜滲出樣改變，占3.33%。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)新生兒視網(wǎng)膜出血的臨床相關(guān)報(bào)道較多[2-3]，但對(duì)足月新生兒視網(wǎng)膜滲出樣改變的臨床文獻(xiàn)較為少見(jiàn)。本文就視網(wǎng)膜滲出樣改變的病因、臨床特征及診斷進(jìn)行初步分析。

對(duì)大多數(shù)眼底視網(wǎng)膜病變的診斷和鑒別診斷，F(xiàn)FA檢查是必要的手段之一。由于新生兒 FFA檢查難以配合以及設(shè)備的限制，目前對(duì)于新生兒的FFA檢查尚未廣泛普及。因此筆者對(duì)87例視網(wǎng)膜周邊滲出樣改變的新生兒主要通過(guò)PanoCam眼底照相，動(dòng)態(tài)觀察滲出的部位、范圍、周邊視網(wǎng)膜血管的發(fā)育、形態(tài)改變、有無(wú)新生血管、無(wú)血管區(qū)及視網(wǎng)膜增殖情況等臨床特征進(jìn)行分類判斷。單純的點(diǎn)簇狀或條狀滲出眼底表現(xiàn)為單眼或雙眼視網(wǎng)膜周邊血管弓旁黃白色類圓形滲出，以顳側(cè)多見(jiàn)，一般不超過(guò)1個(gè)象限范圍，此類型滲出診斷基本明確。環(huán)狀視網(wǎng)膜滲出眼底表現(xiàn)為雙眼視網(wǎng)膜周邊類似早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變退行期樣改變，視網(wǎng)膜Ⅱ～Ⅲ區(qū)360°灰白色弧形滲出，寬度和厚度范圍不一，周邊視網(wǎng)膜血管爬行其上，部分未能到達(dá)顳側(cè)鋸齒緣，但血管無(wú)扭曲、毛刷狀改變，視網(wǎng)膜無(wú)嵴樣隆起。家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)為雙眼或單眼視網(wǎng)膜周邊類似早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 3期改變，視網(wǎng)膜Ⅱ～Ⅲ區(qū)360°灰白色滲出，嵴樣隆起，各象限寬窄厚度不均，周邊視網(wǎng)膜血管被拉直，末端呈毛刷狀止于嵴樣隆起處，可伴有新生血管及不同程度的出血，嵴后有明顯的無(wú)血管區(qū)。周邊環(huán)狀滲出與FEVR的臨床特征在眼底照相時(shí)有相似之處，但這兩種病變的進(jìn)展和預(yù)后不同，因此單純視網(wǎng)膜周邊環(huán)狀滲出與FEVR是鑒別診斷的重點(diǎn)。

足月新生兒視網(wǎng)膜滲出樣改變的病因目前尚未明確，相關(guān)研究已證實(shí)妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病及臍帶繞頸等因素最終均可導(dǎo)致胎兒慢性缺氧[4]；而慢性缺氧產(chǎn)生的酸中毒，溶酶體破裂引起細(xì)胞自溶，使得視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，導(dǎo)致出血、滲出。本文結(jié)果顯示足月新生兒眼底視網(wǎng)膜有滲出樣改變組與無(wú)滲出組合并有妊娠期糖尿病，臍帶扭曲、繞頸等異常因素發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜ 0.05）。羅俊等[5]發(fā)現(xiàn)嬰幼兒視網(wǎng)膜“滲出樣改變”最常見(jiàn)于巨細(xì)胞病毒（HCMV）感染，陳瑜等[6]也發(fā)現(xiàn)11.13%HCMV感染的患兒中檢查眼底有視網(wǎng)膜黃白色滲出樣改變。本院目前只在孕前檢查做HCMV的滴度檢查，整個(gè)孕期及新生兒都未再次做 HCMV的滴度檢查，而且有12例胎兒出生時(shí)即有宮內(nèi)感染體征，因此本組患兒中也不能排除HCMV感染的可能。隨著“二孩政策”的放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦增加，異常妊娠也明顯增多，所以加強(qiáng)孕期檢查，控制糖尿病及高血壓等并發(fā)癥尤為重要。此外，臨床中應(yīng)加強(qiáng)宣教，產(chǎn)科、兒科醫(yī)生及家長(zhǎng)都應(yīng)重視新生兒眼病篩查的重要性，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，從而預(yù)防和減少兒童致盲性眼病發(fā)生。

表1　兩組足月新生兒異常妊娠因素比較 例（%）

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組.中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014年)[J].中華眼底病雜志,2014,50(12):933-935.

[2] 潘建東,黃崇斌,陳峰,等.新生兒視網(wǎng)膜出血及其相關(guān)影響因素觀察分析[J].中華眼底病雜志,2013,29(3):280-283.

[3] 耿韶輝,王雅從,張靜,等.足月新生兒視網(wǎng)膜出血危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2016,16(4):255-257.

[4] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:65-141.

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[6] 陳瑜,龍琦,王小英,等.巨細(xì)胞病毒HCMV對(duì)嬰幼兒視網(wǎng)膜的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,17:132-133.