施政，陳麗萍，朱閩波

體外受精-胚胎移植的成功有諸多相關因素，主要的因素在于高質量的胚胎質量和與其相同步的具有高容受性的子宮內膜。臨床上部分患者雖然得到了高質量的胚胎，但是依然反復移植失敗。如何治療依然是個難題。Barash等[1]首先研究了子宮內膜局部損傷對妊娠結局的影響。他們發(fā)現移植前行子宮內膜搔刮可以增加子宮內膜容受性，使著床率、臨床妊娠率及活產率翻倍。同時近來國內也有一些研究證實子宮內膜微刺激術可以改善胚胎移植的結局[2-4]。本研究回顧性分析在寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心行體外受精或卵胞漿內單精子顯微注射（IVF-ET/ICSI），且既往有 IVF-ET/ICSI失敗史的患者的臨床資料，發(fā)現行子宮內膜微刺激術后的患者，其胚胎著床率、臨床妊娠率和活產率均有明顯提高。現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2014年 1月至2016年12月在本院生殖中心既往移植失敗，并再次行IVF-ET/ICSI的患者187例。病例篩選符合如下要求：（1）年齡≤37周歲；（2）既往至少有過2次IVFET/ICSI失敗，移植周期中至少有1個優(yōu)質胚胎（I或II級胚胎）而未孕（未著床或生化妊娠）；（3）排除內膜結核病史，基礎卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）均＜10 IU/L，泌乳素（PRL）值正常，陰道超聲或宮腔鏡排除明顯子宮形態(tài)、內膜異常。分組：187例患者中，其中 145例于胚胎移植周期內月經第1～3天行內膜微刺激，歸入研究組；42例未行子宮內膜微刺激術的患者歸入對照組。

1.2子宮內膜微刺激方法在胚胎移植周期月經第1～3天，患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，探針探清宮腔，使用宮頸擴張棒擴張宮頸口后，予5號小刮匙輕輕搔刮宮腔內膜1周，術后常規(guī)預防感染。

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組一般情況比較 兩組間平均年齡、不孕年限、不孕類型、移植胚胎數目、優(yōu)質胚胎數、移植時子宮內膜厚度差異均無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05）。見表 1。

2.2兩組妊娠結局比較 研究組臨床妊娠56例，其中流產15例，宮外孕2例；對照組臨床妊娠9例，流產4例，無宮外孕。研究組胚胎著床率為 28.63%（73/255），臨 床 妊 娠 率 為 38.62%（56/145），活產率為26.90%（39/145），均高于對照組的[17.11%（13/76）、21.43%（9/42）、11.90%（5/42）]，差異均有統(tǒng)計學意義（2=4.04、4.24、4.07，均＜ 0.05）。

3　討論

子宮內膜微刺激造成的子宮內膜局部損傷可以改善子宮內膜的容受性，有利于胚胎著床，改善妊娠結局；原因有以下幾個方面：（1）子宮內膜刺激人為造成的子宮內膜局部損傷引起局部產生炎癥反應，細胞增殖，并分泌不同的細胞因子，促進基質細胞蛻膜化，利于胚胎著床。Gnainsky等[5]證明子宮內膜損傷后引起局部產生炎癥反應，引起一些炎性細胞因子如白細胞介素-6、白血病抑制因子和腫瘤壞死因子-等的分泌增加，有利于子宮內膜和胚胎發(fā)育同步，在胚胎著床過程中起到了重要作用。（2）子宮內膜微刺激使得內膜螺旋小動脈增生和子宮內膜血管化，調節(jié)了基質細胞的增生與分化,從而促進毛細血管舒縮活動[6]。Nastri等[7]通過超聲觀察到子宮內膜搔刮組患者的內膜血管數量和血管血流指數都顯著增加。王瑤等[8]研究發(fā)現子宮內膜局部損傷可促進子宮內膜螺旋小動脈生成，促進上皮和機制細胞增生與分化，促進毛細血管舒縮；從而提高子宮內膜血流量，促進胚胎著床。（3）子宮內膜微刺激促進了內膜和胚胎之間的同步性。Li等[9]研究顯示，內膜微刺激后內膜間質中的雌激素受體量有所增加，同時促進子宮內膜發(fā)生蛻膜化，其認為這是內膜搔刮術提高IVF-ET助孕患者妊娠結局的原因之一。Gnainsky等[5]也認為，機械性損傷子宮內膜能夠實現子宮內膜與胚胎的在空間及時間上的一致。（4）內膜微刺激能夠調節(jié)與植入相關的細胞因子的表達,如妊娠相關蛋白A、整合素6、金屬基質蛋白酶，另外一些利于胚胎著床的細胞因子如白細胞介素-1、白細胞介素-2、白血病抑制因子（LIF）分泌亦會增加[10]。Kalma等[11]研究發(fā)現子宮內膜刺激組較對照組生長因子、跨膜蛋白分泌增加，有利于胚胎著床。（5）子宮內膜微刺激誘導了胞飲突的形成。胞飲突即為子宮內膜的上皮細胞表面存在的很多突起，是子宮內膜種植窗內十分重要的形態(tài)學變化，是子宮內膜容受性的標志物。在排卵之后可在電子顯微鏡下觀察到，胞飲突如果過度缺乏，胚胎著床就會反復失敗，胞飲突越豐富患者妊娠率越高。王瑤等[8]納入120例不孕癥患者所行的140個IVF周期，于月經周期的第4～6天輕刮，并在種植窗開放時行內膜微活檢術，在掃描電子顯微鏡下查看胞飲突，與術前相比，子宮內膜出現了較前更為豐富的胞飲突。

本文結果顯示：研究組145例患者，臨床妊娠56例，其中流產15例，宮外孕2例；對照組的42例患者，臨床妊娠9例，流產4例，無宮外孕。研究組胚胎著床率為28.63%（73/255），臨床妊娠率為38.62%（56/145），活產率為 26.90%（39/145），均高于對照組的 [17.11%（13/76）、21.43%（9/42）、11.90%（5/42）]，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；這進一步證實子宮內膜微刺激能改善幫助反復移植失敗的 IVF-ET/ICSI患者改善妊娠結局，值得臨床借鑒。

參考文獻：

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[3] 莊燕燕,夏飛,周衛(wèi)琴,等.冷凍胚胎移植前應用宮腔鏡檢查聯合子宮內膜輕創(chuàng)術的意義[J].實用婦產科雜志,2015,31(7):520-523.

[4] 劉杰,鄭潔,雷亞蘭,等.子宮內膜輕創(chuàng)術對體外受精-胚胎移植治療結局的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(5):748-750.

[5] Gnainsky Y,Granot I,Aldo PB,etal.Local injury of the endometrium induces an inflammatory responsethat promotessuccessful implantation[J].Fertility&Sterility,2010,94(6):2030-2036.

[6] 楊麗,姜俊怡,喬鵬云,等.子宮內膜吸刮術對著床相關因子及反復著床失敗患者妊娠結局的影響[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(14):1655-1659.

[7] Nastri CO,Ferriani RA,Raine-Fenning N,et al.Endometrial scratching performed in the non-transfer cycle and outcome of assisted reproduction:a randomized controlled trial[J].Ultrasound ObstetGynecol,2013,42(4):375-382.DOI:10.1002/uog.12539.

表1　兩組一般情況的比較

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[9]Li R,Hao G.Local injury to theendometrium:its effect on implantation[J].Curr OpinObstetGynecol,2009,21(3):236-239.

[10]Almog B,Shalom-Paz E,Dufort D,et al.Promoting implantation by local injury to theendometrium[J].FertilSteril,2010,94(6):2026-2029.

[11]Kalma Y,Granot I,Gnainsky Y,et al.Endometrial biopsy-induced gene modulation:first evidence for the expression of bladder-transmembranaluroplakinIb in human endometrium[J].Fertility&Sterility,2009,91(4):1042-9,1049.e1-9.