金文君

2型糖尿?。═2DM）臨床常見，其主要威脅來自于多種并發(fā)癥引起的致殘和致死[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是T2DM常見且有多種臨床表現(xiàn)的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病以感覺神經(jīng)受累最早出現(xiàn)，也可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)，主要表現(xiàn)為疼痛、燒灼、麻木及感覺減退等，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽等病理改變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命[2-3]。目前，DPN的治療方案一般是在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，輔以神經(jīng)修復(fù)、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂及抗氧化應(yīng)激等藥物進(jìn)行綜合治療。本研究擬探討 -硫辛酸與甲鈷胺聯(lián)合治療DPN的效果。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2014年5月至2017年5月浙江省臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院收治的DPN患者112例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的T2DM病史；（2）在診斷T2DM時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；（3）有臨床癥狀（麻木、疼痛及感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（針刺痛覺、溫度覺、震動(dòng)覺、壓力覺和踝反射）任意1項(xiàng)陽性；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查任意2項(xiàng)異?；蛏窠?jīng)傳導(dǎo)功能異常；（4）停用 DPN 藥物 2周以上；（5）自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中毒性、藥物性、腦出血及靜脈栓塞等原因造成的周圍神經(jīng)病變；（2）合并肝腎功能障礙、其他器質(zhì)性病變、精神障礙及過敏體質(zhì)者；（3）合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等影響血糖水平的疾??；（4）依從性較差的患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將112例患者分為對(duì)照組和觀察組，各56例。對(duì)照組男34例，女22例；年齡48～77歲，平均（62.58±9.04）歲；T2DM病程5～16年，平均（8.79±1.85）年；DPN病程0.5～7年，平均（2.64±1.51）年；DPN嚴(yán)重程度為輕度23例，中度25例，重度8例。觀察組男33例，女23例；年齡47～79歲，平均（63.14±8.97）歲；T2DM病程4～18年，平均（8.95±1.96）年；DPN病程 4個(gè)月至 6.5年，平均（2.57±1.47）年；DPN嚴(yán)重程度為輕度21例，中度26例，重度9例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05），有可比性。

1.2方法 兩組均予基礎(chǔ)治療，包括口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，有高血壓者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物控制血壓，高膽固醇血癥者使用他汀類降脂藥物等，同時(shí)囑咐患者禁煙酒、注意飲食及合理運(yùn)動(dòng)。觀察組予 -硫辛酸+甲鈷胺治療：-硫辛酸注射液600ml+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，1次/d；甲鈷胺靜脈推注，0.5 mg/次，1次/d；連續(xù)治療4周。對(duì)照組單用甲鈷胺治療，用法、劑量及療程與觀察組一致。治療期間，禁用其他抗血小板、抗纖溶及活血化瘀等藥物，不使用其他神經(jīng)營養(yǎng)藥和抗氧化應(yīng)激藥，痛性神經(jīng)病變者不予以止痛處理。

1.3觀察指標(biāo) （1）癥狀嚴(yán)重程度：采用神經(jīng)病變主要癥狀問卷（TSS）評(píng)價(jià)下肢、足部出現(xiàn)的疼痛、麻木、灼熱感和感覺減退4項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度）和發(fā)生頻率（偶發(fā)、頻發(fā)、幾乎持續(xù)存在），得分越高，癥狀越嚴(yán)重；（2）神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）：采用肌電圖/誘發(fā)電位儀檢測正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）；（3）比較兩組療效。顯效：疼痛、灼熱感等自覺癥狀消失，或深淺反射完全恢復(fù)正常，NCV較治療前增加5m/s以上或恢復(fù)正常；有效：自覺癥狀明顯減輕，深淺感覺好轉(zhuǎn)，NCV較治療前增加不足5 m/s；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。（4）不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1TSS評(píng)分比較 兩組治療前疼痛、麻木、灼熱感、感覺減退評(píng)分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。治療后，兩組上述評(píng)分較治療前均明顯下降（ ≥2.57，均＜0.05），且觀察組均小于對(duì)照組（ ≥2.64，均＜ 0.05），見表 1。

2.2NCV比較 兩組治療前正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的MNCV與SNCV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。治療后，觀察組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的 MNCV和SNCV均明顯高于對(duì)照組（≥3.60，均＜ 0.05），見表 2。

2.3療效比較 治療期間，兩組血糖及血壓控制良好，均未出現(xiàn)肝、腎功能損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，無患者退出治療。經(jīng)治療，對(duì)照組顯效15例，有效22例，無效19例，總有效率66.07%（37/56）；觀察組顯效29例，有效20例，無效7例，總有效率87.50%（49/56）；觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（2=7.21＜ 0.05）。

3　討論

DPN是T2DM的常見并發(fā)癥之一，該病臨床癥狀多樣，包括麻木、發(fā)熱、蟻?zhàn)邩痈?、腹脹及疼痛等，其引起的足部潰蕩和感染，甚至?dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢低位截肢，給患者的身心造成極大的影響。目前，DPN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，普遍認(rèn)為是血管損傷、代謝紊亂、營養(yǎng)神經(jīng)因子缺乏、氧化應(yīng)激過度、遺傳及自身免疫等多種因素共同作用的結(jié)果[4]，其中高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激在 T2DM 并發(fā)癥中處于核心地位，它是引起胰島素抵抗、糖尿病神經(jīng)和微血管并發(fā)癥的“共同土壤”。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病狀態(tài)下，活性氧增多，氧化應(yīng)激水平增高，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、酶變性失活，繼而造成細(xì)胞凋亡；同時(shí)，高血糖誘導(dǎo)線粒體電子傳遞鏈產(chǎn)生過多O2―，通過抑制還原型輔酶Ⅱ活性，增加糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）合成，而AGEs與其受體結(jié)合后，又會(huì)刺激線粒體進(jìn)一步產(chǎn)生活性氧，形成惡性循環(huán)，促使周圍神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)受損[5-6]。因此，對(duì)于DPN患者強(qiáng)化控制高血糖狀態(tài)的同時(shí)進(jìn)行抗氧化治療，尤為重要。

表1　兩組治療前后TSS評(píng)分比較 分

表2　兩組NCV比較 m/s

甲鈷胺是維生素B12的衍生物，容易轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器中，通過甲基轉(zhuǎn)換反應(yīng)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的合成，防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，通過刺激軸突運(yùn)輸功能和軸突再生，修復(fù)受損的神經(jīng)[7]；同時(shí)甲鈷胺也是一種神經(jīng)生長因子，可通過影響細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路，阻斷氧化應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)對(duì)周圍神經(jīng)的保護(hù)。-硫辛酸是一種兼有水溶性和脂溶性的代謝抗氧化物，因具有強(qiáng)大的抗氧化功能被稱為“萬能抗氧化劑”。本藥可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氫硫辛酸，硫辛酸和二氫硫辛酸均可清除氧化應(yīng)激導(dǎo)致多種產(chǎn)物，促進(jìn)機(jī)體對(duì)維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽等多種抗氧化劑的再生，清除生理和病理過程產(chǎn)生的各種自由基；通過抑制蛋白、脂質(zhì)的氧化，保護(hù)營養(yǎng)神經(jīng)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，提升神經(jīng)功能，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度和DPN的臨床癥狀[8]。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組TSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（＜0.05），正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV明顯高于對(duì)照組（均＜0.05），治療總有效率高于對(duì)照組（＜0.05），且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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