張麗娟，高堅(jiān)

氣管切開后拔管困難常見的原因是氣道瘢痕、肉芽增生及氣道塌陷等導(dǎo)致的氣道狹窄[1]，但這里的氣道狹窄是指下氣道狹窄，對于胃管相關(guān)聲門上炎導(dǎo)致的上氣道狹窄長期未被充分認(rèn)識(shí)。聲門上炎，又稱會(huì)厭炎，炎癥主要累及在會(huì)厭，但構(gòu)狀軟骨、室?guī)?、?gòu)會(huì)厭皺襲也常波累及[2]。聲門上炎嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致上氣道狹窄，對于氣管切開患者表現(xiàn)為封管時(shí)患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喘鳴。本研究回顧分析了2015年1月至2017年1月武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院康復(fù)科收治的6例氣管切開并出現(xiàn)胃管相關(guān)聲門上炎患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本報(bào)道病例均來自2015年1月至2017年1月在本院神經(jīng)康復(fù)科住院的患者，6例中男4例，女2例；年齡25～67歲，平均（41.1±23.2）歲。其中嚴(yán)重腦外傷4例，腦出血2例。意識(shí)水平清2例，意識(shí)模糊2例，最小意識(shí)狀態(tài) 2例。胃管留置時(shí)間 66～ 121（86.2±22.4）d，氣管切開時(shí)間 45～73（55.3±19.1）d。既往無類似發(fā)作史。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開患者已經(jīng)更換為8號(hào)金屬套管，同時(shí)長期留置胃管，肺部感染得到控制，封管時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：因下氣道狹窄引起的呼吸困難患者。

1.2治療和轉(zhuǎn)歸 6例患者封管后經(jīng)過臨床評估，意識(shí)水平穩(wěn)定，肺部感染控制可，予更換8號(hào)金屬氣管套管，并予硅膠塞子全封管，出現(xiàn)不同程度呼吸困難、血氧飽和度低于90%，部分可出現(xiàn)“三凹征”、聽診聞及鼾鳴聲。留置胃管時(shí)間：3例患者留置胃管大于2個(gè)月，分別為66、70、79 d ；2例患者留置胃管 95 d，1例患者留置胃管121 d。治療后成功拔管時(shí)間：治療3周成功拔出氣管套管4例，治療4周拔出氣管套管2例。

6例患者封管時(shí)行血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為氧分壓降低，3例伴有二氧化碳分壓升高。血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能均正常。6例患者均行頸部和胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)上氣道有不同程度狹窄（圖1），并排除下氣道內(nèi)息肉、氣管塌陷、氣切內(nèi)瘺口窄縮。2例患者行纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)咽部水腫、增生、肥大（圖2）。除針對原發(fā)病的治療外，6例患者均予普米克令舒（2ml∶1mg/支，阿斯利康制藥有限公司，批注文號(hào)：H20090903）局部霧化，2 mg/次，3次/d。其中4例患者拔除胃管后聲門上炎減輕或消失，2例患者更換腸管后聲門上炎減輕。

2　討論

神經(jīng)康復(fù)科患者氣管切開的主要原因有意識(shí)水平下降、咳嗽反射反應(yīng)下降、繼發(fā)肺部感染及吸痰困難等。病情穩(wěn)定后，顱內(nèi)情況穩(wěn)定，意識(shí)水平好轉(zhuǎn)，肺部感染控制可考慮拔管。拔管前常予氣管套管封堵觀察呼吸情況，部分患者封堵后出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴伴有血氧飽和度下降等并發(fā)癥，這些患者不能成功拔管。造成氣管切開患者拔管困難的常見原因有：原發(fā)病未完全控制、氣管切開內(nèi)瘺口窄縮、氣道內(nèi)息肉形成及氣道塌陷；筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)除了上述原因，胃管導(dǎo)致的聲門上炎癥也可導(dǎo)致拔管困難。

留置胃管對于意識(shí)障礙、吞咽障礙、不能自己進(jìn)食的患者，維持營養(yǎng)支持至關(guān)重要。筆者發(fā)現(xiàn)部分留置胃管的患者的聲門上部位均出現(xiàn)不同程度的聲門上炎，主要表現(xiàn)為咽部檢查發(fā)現(xiàn)胃管置入局部黏膜充血、腫脹及增生（圖2），可造成上氣道不同程度狹窄；當(dāng)狹窄程度超過代償能力則會(huì)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喘鳴，查體可出現(xiàn)“三凹征”，血氧氣飽和度下降。這種情況是否與留置胃管時(shí)間成正比還需進(jìn)一步研究。對于胃管相關(guān)聲門上炎，筆者給予的治療方法是，首先評估意識(shí)水平和吞咽功能，能自主進(jìn)食的予以拔出胃管；吞咽功能障礙的患者經(jīng)過吞咽功能鍛煉后能自主進(jìn)食后再拔出胃管；始終不能自主進(jìn)食的患者，行胃造瘺術(shù)消除胃管對聲門上部的刺激，或者予更換鼻腸管（腸管相對胃管，直徑更小，能夠減輕胃管對聲門上部的刺激）。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道普米克令舒能有效減輕會(huì)咽部炎癥[3]，本文所有患者均予普米克令舒霧化。

下氣道狹窄按照部位分為氣切部位狹窄、氣管切開上方聲門下狹窄、氣囊部位狹窄、氣管套管頭端狹窄及復(fù)合狹窄；氣道狹窄50%～75%才會(huì)出現(xiàn)癥狀。本組6例氣管切開拔管困難患者均行頸胸部CT、纖維支氣管鏡檢查排除下氣管狹窄。但是在胃管經(jīng)過的上氣道，尤其是會(huì)厭、咽部局部黏膜水腫、增生明顯，導(dǎo)致上氣道狹窄，出現(xiàn)堵管后吸氣性呼吸困難，血氧飽和度下降。本文4例患者因吞咽功能尚可，拔出胃管并予普米克令舒霧化吸入，1例吞咽障礙患者行胃造瘺術(shù)并予普米克令舒霧化吸入，1例吞咽患者予更換腸管并予普米克令舒霧化吸入，再予鍛煉封管，呼吸困難逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)氣道狹窄明顯好轉(zhuǎn)（圖3）。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對于氣管切開拔管困難的患者，當(dāng)排除下氣道狹窄的同時(shí)，需行上氣道CT檢查；有條件可行纖維支氣管鏡或者喉鏡檢查，明確是否存在胃管相關(guān)聲門上炎。根據(jù)患者的吞咽功能情況和意識(shí)水平，優(yōu)先拔出胃管，并予普米克令舒霧化；如果胃管不能拔出，可予更換腸管或行胃造瘺術(shù)，再予普米克令舒霧化。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳祖堯,唐洪波,江青山,等.氣管切開術(shù)后氣道狹窄的臨床分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜,2016,44(5):551-552.

[2] 馮艷華,趙訓(xùn)東.成人急性會(huì)厭炎診治分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17(5):218-219.

[3] 于健,王立冬,薛桂芬.布地奈德治療急性會(huì)厭炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(1):55-56.

圖1　治療前氣道狹窄

圖2　聲門上黏膜紅腫

圖3　治療后氣道狹窄好轉(zhuǎn)