金美玉，金洪國(guó)，范艷芬，楊榕，寇雪蓮

心房纖顫相關(guān)的心源性腦栓塞華法林治療的主要并發(fā)癥之一是腦出血。隨著年齡的增長(zhǎng)，心源性腦栓塞和華法相關(guān)腦出血發(fā)生率增加。腦微出血在梯度回波T2加權(quán)磁共振圖像上呈現(xiàn)均勻的信號(hào)強(qiáng)度損失的圓形病灶，病理上代表含鐵血黃素沉積[1]，與腦出血的發(fā)生有關(guān)[2]。腦微出血的存在是抗血小板治療患者腦出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素[3]，抗凝治療心房纖顫患者的腦出血并發(fā)癥已經(jīng)被報(bào)道，但是針對(duì)抗凝治療患者，腦微出血的重要性目前知之甚少。有研究報(bào)道，CT檢測(cè)到腦白質(zhì)疏松（WMH）的存在是與華法林相關(guān)腦出血的危險(xiǎn)因素[4]。有研究顯示腦微出血和WMH之間的密切聯(lián)系[5]，但是腦微出血可能與腦出血更密切相關(guān)，而不是WMH。因此，本研究探討腦微出血與心房纖顫相關(guān)心源性腦栓塞患者接受華法林治療后發(fā)生的出血性卒中關(guān)系，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院2012年9月至2016年8月收治的87例非瓣膜性心房纖顫伴腦梗死后接受華法林治療的急性卒中患者，均行磁共振成像檢查，并進(jìn)行前瞻性評(píng)估；排除有瓣膜病變伴發(fā)腦梗死患者，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者，出血性腦梗死或腦梗死早期出血轉(zhuǎn)化的患者。

1.2方法 所有患者入院后 1周內(nèi)接受1.5 T磁共振成像單元（西門(mén)子，德國(guó)）檢查，掃描厚度5 mm，交叉間隔1.5mm。成像參數(shù)包括軸向T2加權(quán)旋轉(zhuǎn)回聲序列（tr/te3800/99 ms，F(xiàn)OV 220×220，矩陣256×512），軸向 T2-加權(quán)梯度-回聲序列（tr/te 800/26 ms，翻轉(zhuǎn)角度 20°，F(xiàn)OV 230×230，矩陣 192×256），DWI帶有單針的回聲平面自旋回波序列（tr/te 5300/135 ms，F(xiàn)OV 196×261，矩 陣80×128，b 值0 和 1000 s/mm2）。腦微出血在T2-加權(quán)圖像上表現(xiàn)為均勻圓形信號(hào)缺失，不包括蒼白球和蛛網(wǎng)膜下腔的病變，這些區(qū)域可能是鈣化和相鄰的軟腦膜血管。排除與腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤和膿腫相關(guān)的腦內(nèi)出血。WMH在 T2加權(quán)的圖像中使用了 Fazekas的評(píng)分系統(tǒng)[6]。分為 4 級(jí)：（1）0 分，無(wú)病變；（2）1 分，點(diǎn)狀病變；（3）2 分，病變開(kāi)始融合；（4）3分，病變大面積融合。2級(jí)或3級(jí)的 WMH被認(rèn)為是進(jìn)展的WMH。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行MR圖像評(píng)估，在未了解患者臨床資料的情況下，通過(guò)一致的意見(jiàn)確定了微出血的數(shù)量和WMH的分級(jí)。所有患者治療前進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）評(píng)估，并且入院后1周內(nèi)接受華法林抗凝治療，治療1周后進(jìn)行頭顱CT檢查。高血壓被定義為收縮壓≥140mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。糖尿病定義為糖化血紅蛋白（HbA1c）＞6.5%或最近降糖藥的使用。高膽固醇血癥被定義為總膽固醇水平為220 mg/dl，或正在接受降膽固醇治療。并記錄患者卒中發(fā)生前抗血小板聚集治療的情況。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素評(píng)估采用邏輯回歸分析＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

87例急性卒中患者中腦梗死72例（封四彩圖4），腦出血15例（封四彩圖5）。兩組年齡、性別、WMH、糖尿病、高膽固醇血癥及抗血小板治療等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。腦出血組腦微出血更頻繁及腦微出血數(shù)量均多于腦梗死患者（均＜0.05），INR值高于腦梗死患者（＜0.05），高血壓患病率高于腦梗死患者（＜ 0.05）。見(jiàn)表 1。多因素分析顯示，INR值、腦微出血和高血壓與顱內(nèi)出血獨(dú)立相關(guān)（均＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表1　兩組一般資料比較

3　討論

有研究報(bào)道，抗血小板治療患者中，腦微出血與腦出血發(fā)生有關(guān)[7]。無(wú)癥狀性腦梗死與口服抗凝預(yù)防卒中患者的主要出血發(fā)生率為每年7%[8]。Gorter[9]評(píng)估了651例腦梗死后抗凝患者的出血情況，結(jié)果顯示由CT檢測(cè)到WMH，抗凝強(qiáng)度和年齡65歲以上是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Smith等[10]發(fā)現(xiàn)，WMH存在和嚴(yán)重程度是卒中后腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果表明，華法林可能會(huì)引起腦微動(dòng)脈循環(huán)紊亂導(dǎo)致顱內(nèi)出血。本研究顯示，微出血是腦出血的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素而不是WMH。腦微出血是無(wú)WMH或輕度WMH患者腦出血的一個(gè)預(yù)測(cè)因子[11]?；加羞M(jìn)展的WMH但沒(méi)有腦微出血，往往與腦梗死相關(guān)，而不是腦出血[12]。

本研究中，腦出血組的INR比腦梗死組高，INR是腦內(nèi)出血的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。過(guò)量的抗凝本身可能導(dǎo)致腦內(nèi)出血的發(fā)生，然而，出血可能更傾向于在使用華法林的腦微出血人群中發(fā)生。本研究也顯示，腦出血患者高血壓發(fā)病率比腦梗死患者高，高血壓是與華法林相關(guān)腦出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然已經(jīng)證實(shí)，高血壓是腦微出血和腦出血的主要危險(xiǎn)因素，目前還需要澄清的是高血壓管理是否阻止腦微出血發(fā)生而防止腦出血[13]。在抗凝治療患者中嚴(yán)格控制高血壓，對(duì)于預(yù)防微出血引起腦出血的發(fā)生具有重要意義。但是需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這一點(diǎn)。

表2　顱內(nèi)出血的多因素分析

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