陳婭婭，呂一駿，司徒明珠，嚴赟

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤， 以甲狀腺乳頭狀癌為主，約占90%[1]；而其中甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）占甲狀腺癌的2%～35.6%[2]。PTMC，根據(jù)1988年WHO的標準，定義為結(jié)節(jié)的最大徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌[3]。近年來，甲狀腺癌呈上升趨勢，這可能與隨著高頻超聲及甲狀腺細針穿刺的不斷普及，有越來越多的微小乳頭狀癌被檢出有關(guān)。PTMC雖然預(yù)后較好，10年總體生存率超過90%，但是仍有部分微小乳頭狀癌出現(xiàn)頸部LNM，表現(xiàn)出較強的侵襲性。同時最終約有 6.5%的患者將死于甲狀腺乳頭狀癌[4]。目前各國指南對于 PTMC是否需要治療仍存在很大爭議，且各國的指南對于手術(shù)的范圍也存在很大爭議，我國尚未制定相應(yīng)的指南。2015版美國甲狀腺學(xué)會（ATA）指南指出對于沒有明確證據(jù)證明已存在LNM的患者不推薦行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[5-6]，所以術(shù)前診斷出高侵襲性結(jié)節(jié)具有很大必要。本文旨在探討PTMC的超聲灰階聲像圖特征與頸部LNM的相關(guān)性，分析超聲灰階聲像特征對頸部LNM的預(yù)測價值，為術(shù)前評估是否需要進行淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)，從而更合理地為患者選擇合適的手術(shù)方式，避免不必要的二次手術(shù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院（臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)寧波醫(yī)療中心）行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的單發(fā)原發(fā)PTMC患者293例，其中男73例，女222例，年齡（44.3±11.5）歲。所有病例均行甲狀腺癌根治性手術(shù)，其中經(jīng)病理證實的LNM101例（34.5%），淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移192例。

1.2儀器與方法 使用飛利浦公司Philips Q5，IU22多普勒超聲儀，線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz，患者取仰臥位，進行橫切及縱切掃查甲狀腺。記錄結(jié)節(jié)大?。ㄗ畲髲剑⒉课?、縱橫比、邊緣、內(nèi)部回聲、內(nèi)部鈣化類型，結(jié)節(jié)是否接觸被膜及微鈣化是否超出結(jié)節(jié)。由本院1名具有5年以上超聲圖像分析經(jīng)驗的主治醫(yī)師及1名主任醫(yī)師共同分析圖像。

1.3統(tǒng)計方法 使用SPSS22.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用2檢驗，多因素分析采用 Logistic回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

單因素分析顯示年齡、性別、最大徑、部位、縱橫比、內(nèi)部鈣化類型、與被膜的關(guān)系及微鈣化是否超出結(jié)節(jié)與 LNM均有關(guān)（2=14.438、7.814、7.504、6.639、4.092、9.743、184.504、30.053，均＜0.05），而邊緣及內(nèi)部回聲與LNM無關(guān)（2=0.497、3.648，均＞ 0.05）。見表 1。進一步對單因素分析中的有關(guān)因素進行Logistic回歸分析，其中僅病灶是否接觸甲狀腺被膜與頸部LNM密切相關(guān)（＜0.05）。見表 2。

3　討論

研究認為侵犯被膜是頸部LNM的獨立危險因素[7]，本文采用了接觸或不接觸被膜作為評估指標。筆者認為包膜侵犯單純從肉眼層面很難去評估，而接觸與未接觸包膜，可以根據(jù)結(jié)節(jié)與甲狀腺包膜之間有沒有甲狀腺組織直觀判斷。本文結(jié)果顯示是否接觸被膜與頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)（＜ 0.05），與文獻[7]報道基本相符。

關(guān)于腫瘤大小對預(yù)測頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移價值，學(xué)者們存在不同看法，如邵雁等[8]認為腫瘤最大徑線≥0.5 cm，中央?yún)^(qū)LNM率將明顯升高；韋力等[7]認為腫瘤最大徑≥0.7 cm與頸部LNM密切相關(guān)。本文結(jié)果顯示腫瘤大小與頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無關(guān)（＞ 0.05）。

目前一致認為中央?yún)^(qū)是甲狀腺癌最先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的區(qū)域，而側(cè)頸區(qū)LNM為繼發(fā)區(qū)域。本文5例，無中央?yún)^(qū)LNM，直接出現(xiàn)側(cè)頸區(qū) LNM；其中3例位于上極，1例位于下極，1例位于峽部。有研究表明這種“跳躍式”轉(zhuǎn)移可能和部位存在一定的相關(guān)性[9]；由于本組數(shù)據(jù)直接出現(xiàn)這種“跳躍式”轉(zhuǎn)移的例數(shù)不多，所以其相關(guān)性有待進一步研究。

有研究認為結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化和粗鈣化同時出現(xiàn)時，其LNM率明顯增高[7]；而本組實驗數(shù)據(jù)僅7例出現(xiàn)該征象，結(jié)果顯示與 LNM 出現(xiàn)與否無關(guān)（＞0.05）。同時本組數(shù)據(jù)將鈣化類型分了4型：無鈣化、微鈣化、粗鈣化、微鈣化伴粗鈣化；其中微鈣化中又分2型：微鈣化超出結(jié)節(jié)、微鈣化未超出結(jié)節(jié)范圍。本文結(jié)果顯示有無鈣化及鈣化類型與淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無關(guān)（均＞0.05）。本組15例結(jié)節(jié)微小鈣化超出了結(jié)節(jié)的范圍的所有病灶，都出現(xiàn)了LNM，單因素分析顯示其與頸部LNM有顯著相關(guān)性，而進一步的 Logistic回歸分析顯示其與頸部LNM無相關(guān)性，可能屬于假關(guān)聯(lián)；但由于本研究數(shù)據(jù)樣本較小，可能存在偏倚，其對LNM的預(yù)測價值值得進一步研究。

本組293例，其中有頸部LNM的101例，無轉(zhuǎn)移的192例，其中LNM為34.5%，與文獻報道基本一致[10]。現(xiàn)階段PTMC處于治療不足和治療過度的混亂階段，PTMC雖然對于患者的5年生存率影響不大，但是 PTMC容易出現(xiàn)LNM，有些甚至直接出現(xiàn)側(cè)頸區(qū)LNM，而LNM是影響患者預(yù)后的重要因素。所以并不是所有的微小癌都是早期癌；因此，筆者認為不可一概而論，而應(yīng)結(jié)合相關(guān)的灰階聲像圖特征，早期識別那些具有高侵襲性的微小乳頭狀癌，從而更好地指導(dǎo)臨床，為患者選擇更合理的手術(shù)方式。

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表1　PTMC灰階超聲特征 例

表2　PTMC灰階超聲特征與頸部LNM的多因素分析

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[10]胡金華,孫文海,孫彥,等.中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療甲狀腺乳頭狀癌的意義 [J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015,9(9):1558-1561.