馬曉飛，張浩，代僚原

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見骨折類型之一，好發(fā)于65歲以上及骨質(zhì)疏松人群，占骨折總數(shù)4%～6%[1]。近年來隨著我國老齡化程度加重、飲食習(xí)慣改變及藥物應(yīng)用等因素影響，骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率逐年升高[2]。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多推薦髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，可有效提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善日常生活質(zhì)量[3]；但國外學(xué)者報(bào)道顯示，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是高齡患者行內(nèi)固定術(shù)治療后骨折愈合效果欠佳，這可能與患者骨質(zhì)疏松程度較重、慢性多種慢性疾病合等密切相關(guān)；同時(shí)患者術(shù)后往往需長期扶拐行走，總體治療依從性無法滿足臨床需要[4]。近年來人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在國內(nèi)被逐漸應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床治療，并取得令人滿意效果[5]。本文探討髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療對(duì)高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2015年1月至2017年1月收治的高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨患者共120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）閉合性骨折；（3）發(fā)病 7d內(nèi)行手術(shù)治療；（4）符合改良Evans分型標(biāo)準(zhǔn)III～V型[4]；（5）方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書；排除病理性骨折、多發(fā)骨折、既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、骨折前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能異常、惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙及臨床資料不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換組，各60例。內(nèi)固定組男34例，女26例；年齡65～83歲，平均（73.94±5.40）歲；根據(jù)骨折原因劃分：車禍傷35例，高處墜落傷19例，壓砸傷6例；根據(jù)改良Evans標(biāo)準(zhǔn)劃分：III型15例，IV型29例，V型16例。關(guān)節(jié)置換組男32例，女28例；年齡66～85歲，平均（73.70±5.36）歲；根據(jù)骨折原因劃分：車禍傷33例，高處墜落傷21例，壓砸傷6例；根據(jù)改良Evans標(biāo)準(zhǔn)劃分：III型13例，IV型30例，V型17例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2方法 內(nèi)固定組患者采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。即在影像學(xué)輔助下完成骨折復(fù)位，擺放患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收15°及外旋位；自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處向上切開，切口長度4～5 cm，有效暴露大轉(zhuǎn)子內(nèi)壁；緊貼患側(cè)大轉(zhuǎn)子內(nèi)壁采用髓腔擴(kuò)大器穿透骨皮質(zhì)，沿前后緣中點(diǎn)位置進(jìn)行擴(kuò)髓；自梨狀窩處置入股骨近端防旋髓內(nèi)釘置，釘尾平齊于大轉(zhuǎn)子尖，最后鎖定螺釘并縫合切口。關(guān)節(jié)置換組則采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。即手術(shù)臺(tái)擺放側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)部位逐層切開暴露轉(zhuǎn)子間嵴；首先內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，緊貼轉(zhuǎn)子間嵴后緣切開短外旋肌及髖關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸部位；如股骨距完整者可行股骨頸截骨后再以克氏針固定大、小轉(zhuǎn)子骨折部位骨塊；如股骨距不完整者則需保留較大骨折塊；完成股骨大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，對(duì)股骨近端髓腔進(jìn)行修整，最后采用8字法完成大、小轉(zhuǎn)子固定；調(diào)整股骨轉(zhuǎn)子間線平面前傾角達(dá)15～20°，以骨水泥進(jìn)行雙極股骨頭假體固定；在髖關(guān)節(jié)復(fù)位后進(jìn)行常規(guī)引流及切口縫合。

1.3觀察指標(biāo) （1）記錄患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量及切口長度；（2）采用Harris量表評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)，總分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越佳[6]；（3）采用 SF-36量表進(jìn)行日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括生理機(jī)能、生理職能、疼痛、總體健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感功能及精神健康，每項(xiàng)分值100分，分值越高提示日常生活質(zhì)量越佳[6]；（4）記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般手術(shù)情況比較 內(nèi)固定組手術(shù)用時(shí)（62.82±10.54）min，術(shù)中失血量（188.34±25.16） ml，切 口 長 度（8.76±1.25） cm；置 換 組 手 術(shù) 用 時(shí)（55.31±7.89） min，術(shù) 中 失 血 量（193.70±27.33） ml，切 口 長 度（12.35±1.71）cm。兩組手術(shù)用時(shí)、切口長度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.76、3.09，均＜ 0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較 置換組患者術(shù)后隨訪2周、3個(gè)月及6個(gè)月Harris評(píng)分均顯著高于內(nèi)固定組（=3.17、4.01、4.69，均＜0.05）。見表1。

2.3兩組患者術(shù)后6個(gè)月 SF-36評(píng)分比較 置換組患者術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分均高于內(nèi)固定組（≥3.56，均＜0.05）；見表 2。

2.4兩組不良發(fā)應(yīng)情況 置換組術(shù)后肺部感染34例，泌尿系統(tǒng)感染13例，下肢深靜脈血栓17例；內(nèi)固定組術(shù)后肺部感染11例，泌尿系統(tǒng)感染3例，下肢深靜脈血栓4例。兩組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥12.49，均＜0.05）。

3　討論

以往對(duì)于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘基于股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）發(fā)展而來，更符合人體生理負(fù)重力線和生物力學(xué)指標(biāo)[7]；其能夠通過螺旋葉片螺釘增加與股骨頭骨松質(zhì)接觸面積，改善股骨頭把持力，避免股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生，從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的[8]。與髓外固定系統(tǒng)型相比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘所主釘置入后更貼近患者重心位置，固定強(qiáng)度和應(yīng)力遮擋均獲得顯著改善，可有效提高骨折端應(yīng)力承受力，預(yù)防股骨干移位發(fā)生[9]。

表1　兩組術(shù)后2周、3個(gè)月及6個(gè)月Harris評(píng)分比較 分

表2　兩組術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分比較 分

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