葉海旺，盧波，陳駿萍

全身麻醉誘導(dǎo)過程中面罩通氣（FMV）所致的胃內(nèi)進(jìn)氣是返流、誤吸的一大誘因。最近研究發(fā)現(xiàn)，15cmH2O（1cmH2O≈98Pa）氣道壓力下行FMV，既能降低胃內(nèi)進(jìn)氣發(fā)生率，又可保證肺的有效通氣[1]。但筆者發(fā)現(xiàn)肌松藥會顯著增加胃內(nèi)進(jìn)氣風(fēng)險，提示15cmH2O氣道壓力對于使用肌松藥的全身麻醉患者并非合適的面罩通氣壓力[2]。本研究以老年患者為觀察對象，擬使用超聲技術(shù)實時監(jiān)測胃竇進(jìn)氣情況，觀察不同面罩通氣壓力對FMV所致胃內(nèi)進(jìn)氣的影響，并探討減少全身麻醉肌松患者胃內(nèi)進(jìn)氣的適宜面罩通氣壓力。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2017年2—11月寧波市第二醫(yī)院收治的擇期手術(shù)行全身麻醉患者160例，ASA分級I～I(xiàn)I級，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌松藥過敏者，已知或可預(yù)測的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者，有口咽部和顏面部疾病者，全口假牙患者，留置胃管患者，有胃食管返流疾病患者，存在明確誤吸風(fēng)險患者。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 采用隨機數(shù)字表法將160例患者分為4組：P8組（FMV壓力8cmH2O，1cm H2O≈98Pa）、P10組（FMV壓力10 cm H2O）、P12組（FMV壓力12cm H2O）及P14組（FMV壓力14 cm H2O），各40例。分組依據(jù)：根據(jù)先前研究結(jié)果推測，全身麻醉肌松患者合適的通氣壓力＜ 15 cmH2O，而當(dāng)呼吸頻率固定于15次/min時，為保證足夠肺通氣量，通氣壓力≥8cmH2O，基于此本研究以8、10、12及14cmH2O通氣壓力分為4組。

1.2.2研究方法 所有患者均無術(shù)前用藥，入室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和肌松監(jiān)測（荷蘭Organon公司）。取平臥位，于麻醉誘導(dǎo)前以超聲（日本Aloka公司）檢查胃竇部，使用凸陣低頻探頭和腹部成像模式。參照先前文獻(xiàn)報道的方法[1，3-5]，探頭掃描上腹部（劍突下）旁矢狀平面，以肝左葉、腹主動脈作為體內(nèi)標(biāo)志，順時針或逆時針輕微旋轉(zhuǎn)探頭，以獲得清晰的胃竇部縱斷切面圖像，呈橢圓形。選擇胃竇部舒張期的最清晰圖像，分別測量橢圓形的長徑（D1）和短徑（D2），并計算胃竇部橫截面積（CSA），公式為 CSA（mm2）= ×D1×D2/4，隨后在探頭測量位置做好標(biāo)記。

參照Bouvet等[1]的研究方案行麻醉誘導(dǎo)?；颊呙嬲治酰?00%氧濃度，氧流量6 L/min）3 min，靜脈予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，瑞芬太尼2 g/kg（微泵靜脈注射持續(xù)60s，隨后以0.05 g · kg―1· min―1維持），異丙酚2.5mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，待4次成串刺激值為0，置入口咽通氣道，雙手法托下頜，以壓力控制模式（頻率 15 次/min，吸呼比 1∶2）行 FMV，同時將超聲探頭置于標(biāo)記處持續(xù)觀察患者胃竇部進(jìn)氣情況，面罩通氣時間為2min，通氣結(jié)束后行氣管插管，同時再次測量D1和 D2值。

1.3觀察指標(biāo) （1）FMV前后CSA大?。唬?）胃竇進(jìn)氣情況（以超聲顯現(xiàn)“慧星尾”樣強回聲氣體聲影為胃內(nèi)進(jìn)氣陽性）；（3）FMV結(jié)束時的實測潮氣量（Vt）及呼氣末氧濃度（EtO2），其中Vt＜ 6ml/kg定義為FMV不足[6]。

1.4統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用 IBM SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用檢驗，多重比較采用 檢驗；治療前后比較采用配對 檢驗。計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　4組患者一般情況比較

2　結(jié)果

2.1一般情況比較 4組性別、年齡、身高、體質(zhì)量及BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），有可比性。見表1。

2.2胃內(nèi)進(jìn)氣和肺通氣情況 P8組、P10組、P12組及 P14組胃進(jìn)氣發(fā)生率分別為7.5%、32.5%、55%及75%，其中P8組與P10組，P10組與P12組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（2=4.114、7.813，均＜0.01），P12組與P14組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=3.516＞0.05）。

FMV后，P10、P12和P14組胃竇CSA均較通氣前均有增加（=2.419、5.644、7.173，均＜0.05），P8組FMV前后無明顯變化（=0.128＞0.05）。FMV后，P10、P12 和P14組胃竇CSA均大于P8組（≥2.631，均＜0.01）；與P12組比較，P10組患者胃竇CSA減小，而P14組增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ ≥2.935，均＜ 0.01）。

表2　4組患者胃竇CSA、Vt和EtO2比較

3　討論

Bouvet等[1]的研究首次利用超聲實時觀察胃竇部進(jìn)氣情況，并將其與傳統(tǒng)的聽診法相比較，結(jié)果顯示超聲法與聽診法結(jié)果一致且更為敏感。通過超聲法，其研究結(jié)果顯示15cmH2O氣道壓力能夠在低胃內(nèi)進(jìn)氣率和有效肺通氣間獲得最佳平衡。然而筆者先前的研究發(fā)現(xiàn)，非去極化肌松藥能夠顯著易化FMV時胃內(nèi)氣體的進(jìn)入[2]：當(dāng)氣道壓力設(shè)定為15 cmH2O時行壓力模式FMV，羅庫溴銨組進(jìn)氣率為55%，高于無肌松組的32.5%。因此，15cmH2O氣道壓力對于使用肌松藥的全身麻醉患者并非合適的FMV壓力。

從減少胃進(jìn)氣的角度考慮，理想的FMV壓力應(yīng)該是能夠保證充足肺通氣的最低通氣壓力[1-2，7]。本研究中結(jié)果顯示，P8和P10組患者在FMV結(jié)束時的Vt均小于6 ml/kg，提示通氣不足；且該兩組患者通氣結(jié)束時EtO2顯著低于P12和P14組，去氮給氧效果亦不佳。雖然P12組與P14組的胃內(nèi)進(jìn)氣發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），但P12組患者在通氣2 min后胃竇CSA低于P14組。因此，本研究結(jié)果提示對于全身麻醉肌松的老年患者，12 cm H2O FMV壓力能夠在減少胃內(nèi)進(jìn)氣和有效肺通氣間獲得平衡。但是，值得注意的是，本研究中P12和P14組仍存在較高的胃內(nèi)進(jìn)氣率（55%和75%），雖然本研究排除了存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，但是老年患者普遍存在肺順應(yīng)性降低和小氣道阻力增加，這可能是造成老年患者高胃進(jìn)氣率的原因之一。這也提示對于飽胃的老年患者，即使應(yīng)用12cmH2O的FMV壓力，仍存在較高的胃內(nèi)進(jìn)氣率和胃內(nèi)容物返流風(fēng)險。

杭黎華等[8]對于全身麻醉肌松的成人患者研究結(jié)果顯示13 cm H2O的FMV壓力能夠在減少胃內(nèi)進(jìn)氣和保證充分通氣之間取得較好的平衡。雖然該結(jié)果與本研究結(jié)果接近，但是該研究樣本量較小，且僅觀察了通氣前后的胃竇CSA而未觀察胃內(nèi)進(jìn)氣的發(fā)生率；并且考慮到超聲操作存在一定程度的主觀性，不同研究者所獲得數(shù)據(jù)無法直接參照和對比，因此成人與老年患者固定通氣壓力下的FMV所致胃內(nèi)進(jìn)氣發(fā)生率之間是否存在差異仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于全身麻醉肌松的老年患者，12 cm H2O FMV壓力能夠在減少胃內(nèi)進(jìn)氣和有效肺通氣間獲得平衡。

參考文獻(xiàn)：

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[8] 杭黎華,衛(wèi)世有,徐振鍇,等.全麻誘導(dǎo)期成年患者的適宜面罩通氣壓力:實時超聲測量胃竇部橫截面積[J].中華麻醉學(xué)雜志,2017,37(4):461-463.