傅丹霞，盧波，陳駿萍

喉罩在全身麻醉手術(shù)患者中的應(yīng)用廣泛，然而喉罩置入會(huì)導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈受壓，橫截面積（CSA）明顯縮小，且頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的重疊率增加，使得即使在超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率依然顯著降低，穿刺難度大大增加[1-2]。研究表明，頸內(nèi)靜脈CSA與穿刺置管成功率直接相關(guān)[3-6]。對(duì)于全身麻醉氣管插管患者，Trendelenburg體位和呼氣末正壓（PEEP）均能夠增加頸內(nèi)靜脈CSA[5-6]。本研究以喉罩全身麻醉患者為觀察對(duì)象，擬探討PEEP、Trendelenburg體位及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)頸內(nèi)靜脈CSA的影響。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2017年5—8月寧波市第二醫(yī)院收治的擇期行喉罩全身麻醉患者60例，ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)。其中男37例，女23例；年齡20～65歲，平均（44.32±7.04）歲；平均身高（1.65±0.07）m；平均體質(zhì)量（64.15±13.39）kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有右頸內(nèi)靜脈穿刺置管史、嚴(yán)重心血管疾病史、頸部外傷史及氣胸和肺大皰等肺部疾病史者，存在穿刺部位感染、右頸內(nèi)靜脈血栓形成及凝血功能障礙者；存在喉罩禁忌證者；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為4組：分別為PEEP 0 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa，P0組）、Trendelenburg體位（頭低腳高位15°，T組）、PEEP10 cmH2O（P10組）和Trendelenburg體位聯(lián)合PEEP10 cmH2O（C 組）。

1.2.2試驗(yàn)方法 術(shù)前1 d征得患者或其家屬同意并簽署知情同意書。所有患者禁食、禁飲8 h，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)前快速輸注平衡液500 ml。麻醉誘導(dǎo)以舒芬太尼0.2g/kg、丙泊酚2mg/kg和羅庫溴銨0.3mg/kg行快誘導(dǎo)，待下頜松弛后置入Supreme喉罩（體質(zhì)量50～70 kg選4#，體質(zhì)量＜50 kg選3#，充氣量15～30 ml，并用空氣壓力儀測(cè)氣囊壓力低于40 cmH2O）。喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)：手控呼吸，擠壓貯氣囊時(shí)，通氣阻力小，胸廓起伏良好，機(jī)控呼吸時(shí)氣道壓＜20cmH2O、無漏氣現(xiàn)象（頸部聽診喉罩周圍無溢氣聲）。接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2），患者先后于4組方案下接受右側(cè)頸部超聲檢查（邁瑞公司，中國(guó)），4組順序通過軟件法隨機(jī)排序產(chǎn)生，每次更換方案后1min在固定位置獲取超聲圖像。

1.3觀察指標(biāo) （1）頸內(nèi)靜脈CSA：患者取平臥位，頭部左轉(zhuǎn)20°，超聲高頻探頭于右側(cè)環(huán)狀軟骨水平獲取頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈短軸圖像（深度設(shè)置為4cm），探頭以最小壓力接觸皮膚防止血管受壓；測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為每次更改PEEP后1min；于呼吸周期中頸內(nèi)靜脈CSA最大時(shí)凍結(jié)并保存超聲圖像，所有超聲操作由同一位醫(yī)師實(shí)施。（2）患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；當(dāng)MAP較誘導(dǎo)前降低30%時(shí)，予去氧腎上腺素0.1 mg；當(dāng)HR＜45次/min時(shí)，予阿托品0.5 mg，并記錄藥物使用次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism5統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用檢驗(yàn)，采用Bonferroni法行多重比較。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者的右側(cè)頸內(nèi)靜脈清晰可見。與 P0組相比，T組、P10組和C組患者頸內(nèi)靜脈CSA均有增加（≥4.884，均＜0.01）；P10組和T組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.075，＞0.05）；與C組比較，P10組頸內(nèi)靜脈CSA顯著減?。?2.704＜ 0.05）；T組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.629＞ 0.05）。

3　討論

喉罩應(yīng)用是現(xiàn)代呼吸道管理技術(shù)的一大進(jìn)步，既可獨(dú)立通氣，又可輔助插管，且創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單實(shí)用，因此廣泛應(yīng)用于全身麻醉的手術(shù)患者。但是在喉罩置入后，充氣的罩囊使得頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈受壓，頸內(nèi)靜脈由于壓力較低，管壁彈性弱，CSA明顯縮小，增加了穿刺置管的難度[1-2]。研究表明，較大的頸內(nèi)靜脈 CSA有利于提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生[3-6]。于是人們采取各種方法來增加頸內(nèi)靜脈CSA，如Valsalve動(dòng)作、擠壓肝臟、Trendelenburg體位和胸內(nèi)正壓等[7]。Hollenbeck等[4]研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管全身麻醉患者予10 cmH2O PEEP時(shí)能增加41%的頸內(nèi)靜脈 CSA。本研究對(duì)喉罩全身麻醉患者予10 cmH2O PEEP、Trendelenburg體位及兩者聯(lián)合的不同干預(yù)，發(fā)現(xiàn)PEEP或Trendelenburg體位均能顯著增加頸內(nèi)靜脈CSA。究其具體機(jī)制，呼氣末氣道持續(xù)的正壓可模擬Valsalve動(dòng)作使胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流受阻而擴(kuò)張[8-9]，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈管徑粗，與上腔靜脈幾乎成一直線，距離近，壓力傳導(dǎo)好。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然聯(lián)合PEEP和Trendelenburg體位能夠使頸內(nèi)靜脈CSA進(jìn)一步擴(kuò)張，但是同時(shí)也帶來了對(duì)循環(huán)穩(wěn)定的不利影響。雖然本研究所有患者均無需使用阿托品或去氧腎上腺素，但是聯(lián)合PEEP和Trendelenburg體位使得MAP下降9.1%，故對(duì)于合并嚴(yán)重心肺疾病的患者，需謹(jǐn)慎應(yīng)用[10]。

表1　4組右頸內(nèi)靜脈CSA、MAP和HR比較

Sulek等[11]通過對(duì)不同頭部偏轉(zhuǎn)角度下頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的重疊程度進(jìn)行超聲觀察，結(jié)果顯示當(dāng)頭部偏轉(zhuǎn)＜40°時(shí)動(dòng)靜脈重疊程度最小。因此本研究將頭部偏轉(zhuǎn)角度定為20°，以減少對(duì)動(dòng)靜脈重疊程度的影響。此外鑒于環(huán)狀軟骨水平是頸內(nèi)靜脈穿刺常用的中路穿刺點(diǎn)水平，本研究將該平面的頸內(nèi)靜脈超聲圖像作為觀察研究的目標(biāo)。本研究存在以下不足：（1）本研究觀察對(duì)象均為無重要臟器疾患的患者，未涉及頸內(nèi)靜脈穿刺難度較大的危重癥患者和病態(tài)肥胖患者；（2）本研究未評(píng)估穿刺置管成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，10 cmH2OPEEP和Trendelenburg體位均能顯著增加喉罩全身麻醉患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈CSA，但聯(lián)合應(yīng)用可能影響循環(huán)穩(wěn)定，使用應(yīng)謹(jǐn)慎。

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