王東亞,范艷霞,賀海麗,張志杰*

(1保定市第二醫(yī)院麻醉科,保定　071051;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:wangdongya123@126.com)

已往研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可達到重度,與開腹全子宮切除術(shù)的疼痛相當(dāng),這種疼痛給患者帶來身心上的嚴(yán)重傷害[1]。因此,剖宮產(chǎn)術(shù)后采用鎮(zhèn)痛是非常有必要的。目前臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛。其中靜脈鎮(zhèn)痛模式雖然簡單、易行,但對母乳來說有新生兒呼吸抑制的顧慮,而硬膜外鎮(zhèn)痛雖然沒有新生兒呼吸抑制的顧慮,但給患者、麻醉和護理管理帶來極大的不便。另一方面,目前隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的興起,神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式受到普遍重視[2,3]。而目前采用神經(jīng)阻滯方法用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法還處于探索研究階段[4,5]。另一方面,已往研究顯示右美托咪定在老年胸科手術(shù)中可增加局麻藥的作用時間[6],但在剖宮產(chǎn)術(shù)后是否增加局麻藥的作用時間目前尚不清楚。因此,本研究擬采用右美托咪定復(fù)合局麻藥物用于腹橫筋膜平面阻滯,觀察這種方法對于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。選擇2016-02～2017-01入住保定市第二醫(yī)院的足月單胎初產(chǎn)婦80例,年齡21-37歲,體質(zhì)量57-86 kg,孕齡37-41周,ASA分級I或Ⅱ級,無先兆子病、高血壓和糖尿病的病史,未合并嚴(yán)重心肺疾病,凝血功能未見異常,術(shù)前無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢,無右美托咪定或羅哌卡因過敏史。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為兩組(n=40):觀察組和對照組。兩組均采用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯方法用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛,其中觀察組采用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定,而對照組采用羅哌卡因復(fù)合生理鹽水。

1.2　麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、SpO2及ECG,開放外周靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格氏液7 ml/kg,之后以10 ml/(kg·h)速度輸注。所有患者取右側(cè)臥位于L3-4間隙穿刺,蛛網(wǎng)膜下隙給予羅哌卡因12 mg,固定硬膜外導(dǎo)管。靜脈滴注甲氧明1 mg以預(yù)防低血壓的發(fā)生,患者置于仰臥位并左側(cè)傾斜15°。當(dāng)收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時靜脈注射甲氧明,HR低于55次/min時靜脈注射阿托品0.3 mg。注射腰麻藥后5 min,采用針刺法測試感覺阻滯平面,平面達到T6后開始手術(shù)。

1.3　術(shù)后鎮(zhèn)痛

手術(shù)結(jié)束后采用超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯。阻滯方法:使用6-11 MHz線性探頭(美國,索能生公司)置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間,尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū),并使用無菌的短斜面22G穿刺針(神經(jīng)刺激針,德國,貝朗醫(yī)藥)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管叢注入局麻藥物。其中觀察組每側(cè)注入0.5%羅哌卡因10 ml加0.01%的右美托咪定0.3 ml,而對照組每側(cè)注入0.5%羅哌卡因10 ml加0.3 ml的生理鹽水。并且所有患者安裝術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置模式為:PCIA,配方為0.1%嗎啡50 ml,無背景輸注量,PCA劑量為1 ml,鎖定時間8 min。

1.4　觀察指標(biāo)

由不參與實驗的麻醉護士負(fù)責(zé)隨訪觀察,記錄術(shù)后6,12,24,36,48 h的VAS評分及24 h和48 h的嗎啡累積用量。記錄發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評分5或6分)和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計方法

2　結(jié)果

2.1　一般情況

研究共納入了80例患者,每組40例,所有患者均順利完成本研究。兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、孕周及手術(shù)時間,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

2.2　VAS評分情況

兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后對靜息鎮(zhèn)痛的VAS評分比較顯示觀察組在術(shù)后36 h和48 h后的靜息VAS評分較低(P<0.05,見表2)。

2.3　嗎啡用量情況

觀察組在術(shù)后12 h，24 h，36 h和48 h對嗎啡的需求相比對照組顯著減少(P<0.05,見表3)。

組別年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm)孕齡(周)手術(shù)時間(min) 觀察組26.7±3.477.3±6.8167.5±4.437.5±3.647.7±11.5 對照組28.1±3.976.4±8.1166.9±7.237.1±4.645.8±15.2

組別6h12h24h36h48h觀察組1.95±0.982.68±1.211.25±0.731.63±0.51*1.25±0.89*對照組2.18±1.572.71±1.251.73±1.242.32±1.081.72±0.65

與對照組比較,*P<0.05

組別6h(ml)12h(ml)24h(ml)36h(ml)48h(ml)觀察組1.90±0.304.03±0.93*7.58±1.02*8.93±0.72*9.12±0.94*對照組2.03±0.574.53±0.788.03±0.529.31±0.879.58±1.11

與對照組比較,*P<0.05

2.4　不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組產(chǎn)婦在術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)情況方面的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表4)。

表4兩組產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較(例)

組別惡心、嘔吐頭暈、頭痛過度鎮(zhèn)靜瘙癢觀察組2100對照組1001

3　討論

目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要有兩種:一種是靜脈鎮(zhèn)痛,另一種是硬膜外鎮(zhèn)痛。兩種方法各有其優(yōu)缺點,靜脈鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)點是操作很簡單、方便,而且效果也很明顯，但是需要使用較大量的鎮(zhèn)痛藥物,并且會影響母乳喂養(yǎng)。而硬膜外鎮(zhèn)痛方法采用了低劑量的鎮(zhèn)痛藥物,因此,沒有母乳喂養(yǎng)的顧慮,但長時間保留的硬膜外導(dǎo)管有增加硬膜外腔感染的風(fēng)險[7，8]。而目前隨著ERAS理念的推行,神經(jīng)阻滯技術(shù)目前越來越多地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)通常采用子宮下段橫切口,而支配該皮區(qū)的脊神經(jīng)主要來源于T12和L1脊神經(jīng)。因此,經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯能阻斷行走于腹橫肌平面的T7-L1脊神經(jīng),而且阻斷的是感覺神經(jīng)分支,并不會影響此節(jié)段的運動神經(jīng)[9],這有利于產(chǎn)婦早日下地活動,減少術(shù)后各類并發(fā)癥。

目前最常用的神經(jīng)阻滯藥物是羅哌卡因。羅哌卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)為1-丙基-2,6-哌啶酰胺,對心肌鈉離子通道的作用弱,因此其導(dǎo)致心律失常的閾值高,心臟復(fù)蘇的成功率高,而且在局麻藥物中羅哌卡因是對神經(jīng)損害最輕的局麻藥物。另一方面,其脂溶性極低,對運動神經(jīng)鞘膜和神經(jīng)膜的穿透能力較差,而對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯廣泛,從而有明顯的感覺、運動神經(jīng)分離的現(xiàn)象[10]。因此,羅哌卡因是目前神經(jīng)阻滯的首選局麻藥物。但它的半衰期為110 min,并不能滿足患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求。因此,臨床上常常采用復(fù)合阿片類藥物的方法,延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間。但阿片藥物具有增加患者皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的缺點[11-13]。近期有研究顯示右美托咪定同樣能起到類似阿片藥物的作用,即局麻藥物復(fù)合右美托咪定后增強局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度,延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間,不同的是右美托咪定不增加阿片類藥物類似的不良反應(yīng),如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等[14-16]。

本研究結(jié)果顯示觀察組的產(chǎn)婦術(shù)后36 h和48 h時的VAS評分顯著低于對照組,而且觀察組的術(shù)后12 h，24 h，36 h和48 h的嗎啡需要量也顯著低于對照組。提示右美托咪定能顯著增加局麻藥物神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果及時長。其作用機制可能是通過抑制細(xì)胞膜超極化,降低神經(jīng)元的去極化速度而發(fā)揮非受體依賴性鎮(zhèn)痛作用,從而加強了局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度。另外,右美托咪定又能直接抑制不能被局麻藥完全阻滯的無髓C纖維,從而完善神經(jīng)阻滯效果,延長了鎮(zhèn)痛時間[17,18]。

本研究結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦在術(shù)后均對嗎啡鎮(zhèn)痛有需求,提示單純的超聲引導(dǎo)腹橫筋膜平面阻滯可能無法完全滿足產(chǎn)婦術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求。因此,腹橫筋膜平面阻滯可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。

本研究結(jié)果顯示羅哌卡因復(fù)合右美托咪定后并沒有增加產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生,提示在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中采用復(fù)合右美托咪定用于神經(jīng)阻滯是一個較好的選擇。

綜上所述,羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于腹橫筋膜平面阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛能顯著增加局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度,且不增加不良反應(yīng)。

參考文獻：

[1]李曼,梅偉,王鵬,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛危險因素研究進展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):718-719.

[2]黃永僑,華福洲,鄔林泉,等.加速康復(fù)外科理念下不同鎮(zhèn)痛方式對肝切除術(shù)后早期康復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(2):140-143.

[3]陳唯韞,張秀華,馬滿姣,等.術(shù)后加速康復(fù)策略對全身麻醉下減重手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(6):576-578.

[4]周雁,許莉,種皓,等.髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯與單純經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,12(5):67-71.

[5]陳友勇,戴陽,王樹桂,等.后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于下腹正中縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2017,38(8):718-721.

[6]葉偉光,王天龍.右美托咪定對老年患者羅哌卡因胸椎旁阻滯半數(shù)有效濃度的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2016,37(11):964-967.

[7]Simarro M, Espinosa JA, Salinas C,etal. A prospective randomized trial of postural changes vs passive supine lying during the second stage of labor under epidural analgesia[J]. Med Sci,2017, 5(1): pii: E5.

[8]熊志剛,鄭永順,劉曉峰.地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清泌乳素濃度的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2016,38(12):1462-1465.

[9]劉楠,張熙哲,馮藝.超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(9):1098-1101.

[10]屈紅梅.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(6):145-146.

[11]劉冬炎.低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于頸深叢阻滯的臨床觀察[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2005,10(1):69-70.

[12]王武濤,趙玲,舒雅,等.鹽酸羥考酮復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的研究[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2017,38(1):40-44.

[13]李娜,余凌,余錦芬,等.不同濃度舒芬太尼配伍左布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(9):1102-1105.

[14]Wang Z, Chen Q, Guo H,etal. Effects of dexmedetomidine on H-FABP, CK-MB, cTnI levels, neurological function and near-term prognosis in patients undergoing heart valve replacement[J].Exp Ther Med, 2017,14(6):5851-5856.

[15]董玉全.右美托咪定對不同濃度羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2017,5(18):56.

[16]馬浩南,李恒林,倪麗偉,等.右美托咪定對羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯時效的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(6):531-533.

[17]邱行,林成新.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)σ嘎繁蹍采窠?jīng)阻滯的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,31(2):272-273.

[18]孫維國,周立平,李永樂,等.右美托咪定混合地佐辛和左布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(7):811-814.