張　鵬,張瑞妮,李　飛,高　峰

(1延安大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科,延安　716000;2延安大學附屬醫(yī)院檢驗科;*通訊作者,E-mail:283734000@qq.com)

SYNTAX積分是一種根據(jù)冠狀動脈病變特點對冠狀動脈病變的復(fù)雜程度進行精確量化的客觀評價指標[1],目前已被用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后近期和遠期預(yù)后危險分層的預(yù)測[2],但是由于它只反映冠狀動脈病變的特征,故對于PCI術(shù)后預(yù)后預(yù)測價值遠低于臨床SYNTAX積分和SYNTAX積分Ⅱ等評分系統(tǒng)[3,4],然而這類評分系統(tǒng)需要大量的臨床變量和復(fù)雜的計算。相反,踝臂指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)不僅是診斷外周動脈疾病的工具,而且也是全身周圍動脈粥樣硬化的指標,如冠狀動脈、頸動脈和腦動脈血管等[5]。本研究旨在將ABI與SYNTAX積分相結(jié)合用于提高對PCI術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選取2015-06～2016-06于我院行PCI術(shù)的1 199例冠心病患者(包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死),均行ABI和SYNTAX積分測定。冠心病診斷標準:①經(jīng)冠狀動脈造影至少有一支主要冠狀動脈或其主要分支狹窄≥50%;②冠脈旁路移植術(shù)后患者;③冠狀動脈支架植入術(shù)后患者;④根據(jù)典型的臨床癥狀、心電圖改變或平板運動試驗陽性者以及心肌損傷的標志物肌鈣蛋白和心肌酶譜變化而確診的穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征。排除標準:①ABI和SYNTAX積分缺失;②ABI>1.5;③既往有下肢血運重建治療的患者;④因外傷、截肢、手術(shù)后及存在明確下肢血栓等原因不宜行ABI測量者;⑤存在多發(fā)性大動脈炎、雷諾綜合征,原發(fā)性紅斑肢痛癥、血栓閉塞性脈管炎。

1.2　研究方法

記錄患者年齡、性別、既往病史、腎小球濾過率、ABI等一般臨床資料,并記錄冠脈造影結(jié)果、支架個數(shù)、SYNTAX積分等PCI資料,術(shù)后通過門診或電話隨訪1年,部分患者進行了冠狀動脈造影復(fù)查,評價術(shù)后患者主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACE)，主要包括:全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血運重建、腦血管事件。腦血管事件包括缺血性以及出血性腦卒中。ABI的測定:測定脛后動脈、足背動脈處收縮壓,取其高值,踝壓/上臂壓即為ABI,取兩下肢中較低值。SYNTAX積分測定:主要針對管腔直徑1.5 mm以上、狹窄程度≥50%的冠狀動脈,依據(jù)網(wǎng)站(www. SYNTAXscore.com)上提供的計算器進行。

1.3　ABI-SYNTAX積分的計算和分組

首先對于入組患者分別進行ABI和SYNTAX積分,然后對評分進行危險分層并予以賦值,最后將賦值數(shù)值予以相加。ABI積分賦值:≤0.49為4分,0.5-0.69為3分,0.7-0.89為2分,0.9-1.09為1分,1.1-1.5為0分。SYNTAX積分賦值:≤22為0分,23-32為1分,≥33為2分。根據(jù)ABI-SYNTAX積分進行分組:低積分組為0分,中積分組為1-2分,高積分組為3-6分。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1　一般基線資料比較

ABI-SYNTAX積分低、中、高三組相比較,年齡、性別、心力衰竭、糖尿病、外周動脈疾病、房顫、左室舒張功能不全、腎小球濾過率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。ABI-SYNTAX低積分組年齡顯著小于中、高積分組,女性、心力衰竭、糖尿病、外周動脈疾病、房顫、左室舒張功能不全比例顯著低于中、高積分組,腎小球濾過率顯著高于中、高積分組,ABI-SYNTAX高積分組的外周動脈疾病比例顯著高于中積分組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。

2.2　PCI術(shù)冠脈造影和支架植入資料

ABI-SYNTAX積分低、中、高三組相比較,多支病變、鈣化病變、開口病變、SYNTAX積分、支架植入個數(shù)、支架總長度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組間兩兩比較,ABI-SYNTAX高積分組多支病變、鈣化病變、開口病變比例、SYNTAX積分、支架植入個數(shù)、支架總長度顯著高于中、低積分組,ABI-SYNTAX中積分組多支病變、鈣化病變比例、SYNTAX積分、支架植入個數(shù)顯著高于低積分組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

表1三組間一般基線資料比較

Table1Comparisonofthegeneralbaselinedatabetweenthethreegroups

組別n年齡(歲)女性高血壓病高脂血癥糖尿病 心力衰竭 外周動 脈疾病 房顫 左室舒張功能不全腎小球濾過率[mL/(min·1.73m2)]低積分組48566.8±10.982(16.9)349(72.0)279(57.5)145(29.9)39(8.0)12(2.5)32(6.6)91(18.8)64.5±18.5中積分組59372.8±11.3*155(26.1)*441(74.4)372(62.7)231(39.0)*85(14.3)*71(12.0)*85(14.3)*168(28.3)*60.4±21.5*高積分組12177.1±9.5*34(28.1)*79(65.3)65(53.7) 51(42.1)*26(21.5)*60(49.6)*#19(15.7)*41(33.9)*57.6±23.1*F/χ262.051 15.3204.2625.01812.05219.561204.63118.42118.6548.116P<0.001<0.0010.1190.0810.002<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

與低積分組比較,*P<0.05;與中積分組比較,#P<0.05

表2三組間PCI術(shù)冠脈造影和支架植入資料比較

Table2ComparisonofthedataofcoronaryangiographyandstentimplantationinPCIbetweenthethreegroups

組別n多支病變左主干病變鈣化病變 開口病變分叉病變 SYNTAX積分支架植入個數(shù)支架總長度低積分組485126(26.0)3(0.6)114(23.5) 35(7.2)115(23.7) 9.7±5.21.0±0.623.7±12.1中積分組593245(41.3)*10(1.7)176(29.7)* 32(5.3)155(26.1) 12.3±8.1*1.2±0.7*26.9±13.8高積分組12163(52.1)*#4(3.3)51(42.1)*# 16(13.2)*#32(26.4) 19.5±13.3*#1.4±1.0*#32.1±20.3*#F/χ241.8455.60817.4249.664 0.947 77.039 20.28419.316P<0.0010.061<0.0010.0080.623<0.001<0.001<0.001

與低積分組比較,*P<0.05;與中積分組比較,#P<0.05

2.3　PCI術(shù)后1年臨床終點事件和MACE的獨立危險因素

ABI-SYNTAX積分低、中、高三組相比較,MACE、心源性死亡、心肌梗死、卒中、靶病變血運重建差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),三組間兩兩比較,ABI-SYNTAX高積分組MACE、心肌梗死、卒中比例顯著高于中、低積分組,ABI-SYNTAX高、中積分組心源性死亡比例顯著高于低積分組,ABI-SYNTAX高積分組靶病變血運重建比例顯著低于中積分組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3)。多元Logistic回歸分析提示年齡、女性、腎小球濾過率、左室舒張功能不全、ABI-SYNTAX積分、ABI積分為PCI術(shù)后1年MACE的獨立危險因素(P<0.05,見表4)。

表3三組間PCI術(shù)后1年臨床終點事件比較例(%)

Table3ComparisonofclinicalendpointeventsinoneyearafterPCIbetweenthethreegroupscases(%)

組別nMACE心源性死亡心肌梗死卒中靶病變血運重建低積分組48520(4.1)6(1.2)9(1.9)4(0.8)29(6.0)中積分組59342(7.1)23(3.9)*13(2.2)8(1.3)52(8.8)高積分組12118(14.8)*#10(8.3)*9(7.4)*#6(5.0)*#4(3.3)#χ218.297 16.65712.70211.3756.077P<0.001<0.0010.0020.0030.048

與低積分組比較,*P<0.05;與中積分組比較,#P<0.05

表4多元Logistic回歸分析PCI術(shù)后1年MACE的獨立危險因素

Table4MultivariateLogisticregressionanalysisofindependentriskfactorsforMACEinoneyearafterPCI

變量OR(95%CI)P年齡1.05(1.02-1.07)<0.001女性2.13(1.31-3.43)0.001糖尿病0.69(0.41-1.12)0.181腎小球濾過率0.93(0.92-0.97)0.004左室舒張功能不全1.92(1.13-3.05)0.006ABI-SYNTAX積分1.42(1.18-1.65)<0.001ABI積分1.47(1.15-1.78)<0.001SYNTAX積分1.35(0.85-2.07)0.134

2.4　ROC曲線分析

ABI-SYNTAX積分和SYNTAX積分對于MACE的預(yù)測價值A(chǔ)BI-SYNTAX積分的ROC曲線下面積為0.62(95%CI 0.52-0.69),明顯優(yōu)于SYNTAX積分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表5)。

3　討論

本研究首次將ABI與SYNTAX積分聯(lián)合用于預(yù)測PCI術(shù)后預(yù)后的價值,研究顯示ABI-SYNTAX積分對于PCI術(shù)后1年MACE預(yù)測價值優(yōu)于SYN-TAX積分。SYNTAX積分是SYNTAX研究中根據(jù)行冠狀動脈血運重建患者的冠狀動脈解剖學特定發(fā)展而來的評價積分系統(tǒng),該積分已被用來幫助確定復(fù)雜冠狀動脈疾病患者的最佳血運重建策略[6]。SYNTAX積分有預(yù)測PCI患者臨床預(yù)后的能力,在多支病變和左主干病變患者中,它被證明是近期和遠期預(yù)后的獨立危險因素[2,7]。此外,在行藥物洗脫支架治療的所有患者中,SYNTAX積分能對行PCI患者進行前瞻性的危險分層[8]。然而,SYNTAX積分僅僅反映了冠脈病變的復(fù)雜性,制約了它預(yù)測PCI患者預(yù)后的能力。

表5ROC曲線評價ABI-SYNTAX積分和SYNTAX積分對于MACE的預(yù)測價值的分析結(jié)果

Table5TheanalysisresultofROCcurveinevaluationofABI-SYNTAXandSYNTAXscorepredictingMACE

指標AUC(95%CI)PABI-SYNTAX積分0.62(0.52-0.69)0.004SYNTAX積分0.55(0.49-0.64)0.122

圖1　ABI-SYNTAX積分和SYNTAX積分預(yù)測MACE的ROC曲線Figure 1　ROC curve of ABI-SYNTAX and SYNTAX score in prediction of MACE

汽車報廢的動力電池漸成規(guī)模，其回收和再利用成為當務(wù)之急。本文對動力電池報廢后的電極材料的回收利用模式及其經(jīng)濟價值進行分析，得到以下結(jié)論：

低ABI積分被認為是衡量全身動脈粥樣硬化的一項指標,與心血管不良事件有關(guān)[9]。一項動態(tài)注冊研究表明,PCI術(shù)后長期生存患者均合并動脈粥樣硬化疾病[10]。另有Singh等[11]研究表明冠狀動脈血運重建術(shù)患者合并外周動脈疾病更容易發(fā)生急性心血管事件。本研究中,SYNTAX積分>22和ABI<0.9患者的合并癥、MACE發(fā)生率顯著高于其他患者,因此,高SYNTAX積分和低ABI的患者預(yù)后較差。本研究中,我們在SYNTAX積分的基礎(chǔ)上聯(lián)合ABI這一反映動脈粥樣硬化的指標,予以提高預(yù)測PCI患者預(yù)后的能力。

ABI-SYNTAX積分提高預(yù)測預(yù)后的能力表現(xiàn)在反映動脈粥樣硬化方面優(yōu)于SYNTAX積分。本研究中,ABI-SYNTAX積分是MACE的獨立危險因素,而SYNTAX積分不是。REACH注冊研究顯示[12],隨著周圍動脈粥樣硬化發(fā)生率的增加,1年主要心腦血管不良事件(心源性猝死,急性心肌梗死和卒中等)發(fā)生率逐漸增加,增幅為2.2%-9.2%不等。Miura等[13]也有類似報道,MACE事件發(fā)生率隨著外周血管疾病的增加而增加,如外周動脈疾病、頸動脈疾病、腎動脈疾病和腹主動脈疾病等。盡管既往有研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX積分與外周動脈疾病和頸動脈疾病相關(guān),但是它僅僅反映冠脈病變復(fù)雜性,并非能反映全身周圍動脈粥樣硬化[14]。此外,SYNTAX積分是獨立于一般臨床特征之外的,比如年齡、腎功能、左室射血分數(shù)等,這限制了它作為危險分層工具的應(yīng)用。臨床SYNTAX積分和SYNTAX-Ⅱ積分曾被應(yīng)用于PCI患者預(yù)后的預(yù)測。臨床SYNTAX積分是在結(jié)合了ACEF評分(年齡、肌酐、射血分數(shù))和SYNTAX積分的基礎(chǔ)上而建立的積分系統(tǒng)[15]。SYNTAX-Ⅱ積分中包括SYNTAX積分、年齡、性別、是否為左主干病變、心功能、慢性阻塞性肺病、周圍血管病七大指標[16]?；€資料表明,臨床SYNTAX積分、SYNTAX-Ⅱ積分與ABI-SYNTAX積分相比較,包括較多臨床變量,計算較為復(fù)雜。相反,本研究中ABI-SYNTAX積分描述簡單和容易計算,便于臨床應(yīng)用。

本研究中,高ABI-SYNTAX積分組的心肌梗死和心源性猝死發(fā)生率均較高,該組患者中SYNTAX積分較高,冠脈病變復(fù)雜,缺血范圍廣,冠脈狹窄程度較重,植入支架較多,因此發(fā)生支架內(nèi)血栓、心肌梗死和猝死風險較高。本研究中,高ABI-SYNTAX積分組有著較高的卒中發(fā)生率。已有研究證實,ABI積分與卒中有著很強的相關(guān)性[17],但幾乎無數(shù)據(jù)表明SYNTAX積分與ABI積分存在相關(guān)性。卒中在高ABI-SYNTAX積分組發(fā)生率顯著升高,在排除心源性猝死影響后是全因死亡的潛在危險因素。另外,已有研究表明,在高SYNTAX積分患者中多達1/3有重復(fù)血運重建手術(shù)史,此外,SYNTAX積分對于血運重建的預(yù)測作用相比臨床SYNTAX積分要強,臨床SYNTAX積分主要反映合并癥和臨床特征的影響,對于重復(fù)血運重建的預(yù)測作用較小[18]。ABI-SYNTAX積分能夠反映全身動脈硬化、冠脈病變復(fù)雜性、預(yù)測臨床終點,對于靶病變血運重建也有預(yù)測作用,但在本研究未表現(xiàn)出ABI-SYNTAX積分是血運重建的預(yù)測因素。

綜上所述,ABI-SYNTAX積分提高了對于PCI術(shù)后1年MACE的預(yù)測作用,預(yù)測作用顯著優(yōu)于SYNTAX積分。但由于本研究將眾多ABI和SYNTAX積分缺失的冠心病患者排除,尤其將死于復(fù)雜和急性冠狀動脈病變患者遺漏,對結(jié)果造成偏倚,并且隨訪時間太短,因此仍需多中心、大樣本、長期深入研究進行驗證。

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