張龍舉，劉曉麗，吾曼莉，楊華軍，陳代剛，張李

[1.遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院） 呼吸內(nèi)科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸一科，貴州 遵義 563003]

斯氏普羅威登菌（也稱為司氏普羅威登斯菌）致肺膿腫在臨床上罕見。該菌多為條件致病菌，發(fā)展迅速，且多為耐藥菌株?，F(xiàn)報道遵義市第一人民醫(yī)院收治并確診的1例患者并結(jié)合相關(guān)文獻進行總結(jié)分析，以提高對該病的認識，總結(jié)臨床經(jīng)驗。

1　臨床資料

患者男，58歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰20 d”入院，曾于院外用過多種抗生素治療。病前有淋雨受涼及飲酒史，體溫最高39℃，咳大量的膿臭痰。既往有慢性阻塞性肺疾病及高血壓病史，未正規(guī)系統(tǒng)治療，吸煙30年，平均每天1包。體查：體溫38℃、脈搏88次/分、呼吸20次/分、血壓118/75 mmHg。右下肺聞及濕啰音。輔查：胸部CT：右肺下葉不規(guī)則空洞并炎癥；結(jié)核抗體、腫瘤標記物、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白均正常；血常規(guī)：WBC 19.4×109個/L；中性84.8%；降鈣素原：5.270 ng/ml；T-SPOT陰性；入院診斷：急性肺膿腫（右下肺）（見圖1）。入院后予以青霉素聯(lián)合替硝唑抗感染以及止咳化痰、加強支持、體位引流等治療；患者仍有發(fā)熱，體溫波動于38～39℃之間，連續(xù)2次痰培養(yǎng)均為斯氏普羅威登菌生長，藥敏結(jié)果對氨芐西林、頭孢唑林、慶大霉素和妥布霉素耐藥；對哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢曲松、阿米卡星、厄他培南、氨曲南、復(fù)方新若明等敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果抗生素調(diào)整為哌拉西林/他唑巴坦3.75 Q8H聯(lián)合左氧氟沙星0.5 Qd抗感染；氣管鏡檢查見右下葉背段支氣管見大量膿性分泌物溢出，支氣管肺灌洗液培養(yǎng)仍培養(yǎng)出斯氏普羅威登菌生長，藥敏情況與痰培養(yǎng)相同；經(jīng)過治療2周后體溫逐漸下降到正常，患者一般情況可，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，1個月后復(fù)查胸部CT右下肺空洞明顯縮小，病灶明顯吸收（見圖2）。

圖1　治療前右下肺空洞

圖2　治療1個月后右下肺空洞明顯縮小

2　討論

普羅威登氏菌（Providencia）為腸桿菌科細菌，在自然界廣泛分布，其毒力較弱，屬于條件致病菌。

普羅威登氏菌所致感染多為散在病例報道，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，未見斯氏普羅威登氏菌所致肺膿腫相關(guān)報道，提示該菌株所致肺膿腫病例相對罕見。普羅威登氏菌所致感染多為多耐藥菌株感染，我國23座城市29家醫(yī)院的11 175株臨床分離致病菌MIC測定結(jié)果顯示對普羅威登氏菌敏感的前3位抗生素分別為拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星[1]。國內(nèi)10年對CHINET 細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌按統(tǒng)一方案進行藥物敏感性試驗監(jiān)測結(jié)果，該菌除對亞胺培南耐藥率為15.4%外，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢西丁、替加環(huán)素耐藥率低于20%，對厄他培南、美羅培南耐藥率均低于10%[2]，國外SIMON等[3]報道斯氏普羅威登菌所致的反復(fù)發(fā)作的感染性心包炎的病例通過頭孢吡肟和阿米卡星治愈，說明對于普羅威登菌屬對部分頭孢類、碳青霉烯類或氨基糖苷類抗生素有效。有研究發(fā)現(xiàn)高齡、曾經(jīng)住院、腫瘤基礎(chǔ)疾病和先前接受過抗菌藥物治療是感染產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（entended-spectrum beta-lactamases，ESBL）普羅威登斯菌的危險因素[4]。與國內(nèi)報道的有所不同，本文報道的此例患者連續(xù)2次痰液及肺泡灌洗液培養(yǎng)均為斯氏普羅威登菌生長，藥敏均對氨芐西林、頭孢唑林、慶大霉素和妥布霉素耐藥；對哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢曲松、阿米卡星、厄他培南、氨曲南、復(fù)方新若明等敏感，和文獻報道類似。本例經(jīng)選用敏感抗生素抗感染治療后病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小。值得關(guān)注的是該菌多為條件致病菌，好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病患者，分析本例患者感染的原因是存在慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)疾病，淋雨受涼后機體免疫力下降，痰液中存在的斯氏普羅威登菌生長呈優(yōu)勢生長蔓延至下呼吸道所致下呼吸道的感染，最后形成肺膿腫，有慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)疾病史可能是患者感染的危險因素之一，另外，分析患者因曾在院外不規(guī)律用過多種抗生素，可能也是導(dǎo)致斯氏普羅威登菌為多耐藥菌株的危險因素，提醒臨床醫(yī)生對有慢性基礎(chǔ)疾病患者并發(fā)的下呼吸道的感染除考慮臨床常見的病原菌感染以外，還需要要警惕斯氏普羅威登菌等條件致病菌所致感染。常規(guī)痰培養(yǎng)或支氣管肺灌洗液培養(yǎng)通常可獲得病原學(xué)證據(jù)。

斯氏普羅威登菌多為條件致病菌，致肺膿腫感染臨床罕見，且多為多重耐藥，但多對碳青霉烯類，氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗生素敏感，選用敏感抗生素治療效果明顯，預(yù)后好。

參 考 文 獻：

[1]崔蘭卿, 李耘, 呂媛, 等. 我國2004年～2014年臨床分離腸桿菌科細菌對拉氧頭孢的體外敏感性分析[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志, 2016, 32(9): 813-817.

[2]李金, 胡志東, 汪復(fù), 等. 2005～2014年CHINET變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬及普羅威登菌屬細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志, 2016, 16(3): 284-293.

[3]SIMON C, DIELI M, BRUCATO A, et al. Bacterial pericarditis due to providencia stuartii: An case of relapsing pericarditis[J].Circulation, 2010, 122(4): e401-403.

[4]TUMBARELLO M, CITTON R, SPANU T, et al. ESBLproducing multidrug-resistant providencia stuartii infections in a university hospital[J]. J Antimicrob Chemother, 2004, 53(2): 277-282.