邱華，項燈，萬仁華，時軍，單人鋒

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，江西 南昌 330006）

原發(fā)性肝癌是肝臟上最常見的惡性腫瘤，在與腫瘤相關(guān)的致死性疾病中排第3位，每年約有超過50萬例患者死于該病[1]。目前外科手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌的首選治療方案，但由于腫瘤的大小、數(shù)目、位置及肝炎和肝硬化等肝病因素的影響，僅20%的患者有機(jī)會接受根治性手術(shù)切除治療[2-3]。在我國，肝細(xì)胞癌多發(fā)生在肝炎病毒感染的背景下，患者通常伴有不同程度的肝硬化，而肝硬化被認(rèn)為是肝切除術(shù)患者圍術(shù)期死亡的危險因素[4]。射頻消融術(shù)不僅可姑息性的治療不可手術(shù)切除的肝癌，而且可在手術(shù)切除治療過程發(fā)揮重要作用，特別是伴有肝硬化的患者手術(shù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢。本文對手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較射頻消融聯(lián)合手術(shù)切除與傳統(tǒng)手術(shù)切除治療肝細(xì)胞癌的安全性和臨床療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2013年6月-2015年12月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者52例。其中，男性43例，女性9例；年齡32～74歲，中位年齡51歲。所有患者肝功能處Child A或B級，但經(jīng)術(shù)前護(hù)肝治療恢復(fù)至A級，其中37患者合并不同程度的肝硬化。兩組患者性別、年齡、肝硬化情況、乙肝病毒感染、術(shù)前肝功能分級、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）陽性率及腫瘤直徑大小等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有患者術(shù)前B型超聲（B超或超聲造影）及螺旋CT（computed tomography，CT）或者核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示為單發(fā)，不伴肝外轉(zhuǎn)移病灶和門靜脈或肝靜脈癌栓?；颊咝g(shù)前細(xì)針穿刺或術(shù)后病理檢查均診斷為肝細(xì)胞癌。

1.2　治療方法及隨訪

麻醉成功后，取右上腹反“L”形手術(shù)切口，游離肝周韌帶充分顯露腫瘤后，解剖第一肝門，并常規(guī)繞置肝門阻斷帶以作備用。對照組：行常規(guī)肝部分切除治療肝臟腫瘤。觀察組：術(shù)中采用多極射頻消融電極多位點處理后再行肝部分切除術(shù)。根據(jù)腫瘤的部位、大小，選擇穿刺點和進(jìn)針角度及方向（必要時采用術(shù)中超聲定位）對腫瘤邊緣2.0 cm正常肝組織進(jìn)行射頻消融。確認(rèn)進(jìn)針無誤后，打開射頻消融針傘，接通肝臟腫瘤射頻消融治療系統(tǒng)，開始射頻消融治療。對于較大的腫瘤則分層重復(fù)前述操作直至形成有效的凝固壞死帶。

表1　患者一般臨床資料 例

沿凝固壞死帶直接用電刀或超聲刀行肝部分切除術(shù)，術(shù)中視出血情況追加消融凝固。在斷肝過程中，對于直徑＜3 mm的管道需予以鈦夾或生物夾鉗閉。病灶切除后，大量生理鹽水反復(fù)沖洗肝斷面并檢查有無出血及膽漏，斷面放置防黏連及止血材料。術(shù)畢，關(guān)腹。術(shù)后1個月常規(guī)行預(yù)防性肝動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）。術(shù)后定期隨訪，并于術(shù)后第3、6及12個月進(jìn)行超聲造影或CT增強(qiáng)掃描檢查，評價療效。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者均順利完成肝切除術(shù)，術(shù)后病理提示切緣陰性，均為R0切除。其中對照組中19例患者是在實施入肝血流阻斷的情況下完成手術(shù)，而觀察組僅10患者實施了入肝血流阻斷。觀察組平均手術(shù)時間為（95±15）min，對照組患者手術(shù)時間為（101±20）min，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組平均術(shù)中出血量（161±24）ml，對照組平均術(shù)中出血量（186±47）ml，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，胸腔積液2例，對照組發(fā)生膽漏5例、出血3例，胸腔積液1例。見表2。所有并發(fā)癥患者經(jīng)積極的保守治療后均治療痊愈。術(shù)后3、6及12個月患者行CT增強(qiáng)掃描或超聲造影復(fù)查，以動脈期、門靜脈期、實質(zhì)期無強(qiáng)化，認(rèn)為腫瘤無復(fù)發(fā)，反之則視為有復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示兩組患者均未見復(fù)發(fā)。

表2　兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 （n =26）

3　討論

出血是肝臟手術(shù)過程中最常見的并發(fā)癥，有效控制出血是肝臟手術(shù)中最核心的技術(shù)之一，也是肝臟手術(shù)成功及患者獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[5]。有研究指出[6]，術(shù)中出血量的多少與術(shù)后致病性并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。雖然隨著外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期管理的進(jìn)步，肝臟手術(shù)中出血致死的發(fā)生率已降至0.2%～0.6%[7]，但對減少術(shù)中出血仍是肝膽外科醫(yī)生所應(yīng)追求的目標(biāo)。

肝癌射頻消融術(shù)是在超聲、CT引導(dǎo)或直視下將射頻消融電極直接插入腫瘤內(nèi)，腫瘤組織內(nèi)的帶電離子、帶電膠體在高頻電磁波形成的交流電場的作用下高速振動互相碰撞摩擦，產(chǎn)生高溫?zé)嵝?yīng)使腫瘤缺血、壞死，最終出現(xiàn)局部凝固性壞死，并在電極針周圍組織產(chǎn)生1個消融區(qū)，從而達(dá)到殺滅腫瘤作用的一種治療手段。文獻(xiàn)[8]首次報道了射頻消融在肝癌手術(shù)切除過程中的應(yīng)用，之后發(fā)展并稱之為射頻消融輔助肝切除技術(shù)。有報道指出[9]，沿射頻消融術(shù)后留下的凝固性壞死帶行肝部分切除術(shù)可減少術(shù)中出血量，甚至取得不出血的效果。在本研究中，射頻消融輔助肝切除術(shù)中出血量低于傳統(tǒng)對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，射頻消融過程對＞3 mm的膽管同樣具有封閉作用，可減少術(shù)后膽漏的發(fā)生率。

術(shù)后肝功能衰竭是肝切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡的第一位的原因。究其原因主要與術(shù)前合并不同程度的肝硬化及肝功能損害，加之術(shù)中失血過多和肝門阻斷時間和肝切除量過大導(dǎo)致術(shù)后功能性肝實質(zhì)驟減等因素有關(guān)[10]。射頻消融在減少術(shù)中的出血量的同時，還可減少因斷肝時大出血而采取的肝門阻斷次數(shù)甚至無需阻斷入肝血流，從而有效地避免和減少肝臟的缺血再灌注損傷。由于凝固性壞死帶的存在使得肝切除線更加靠近腫瘤，有利于與更多正常肝組織的保留，減少手術(shù)對肝功能的損害，降低術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭的風(fēng)險。因此對于肝功能較特別是伴有肝臟萎縮的患者，射頻消融輔助肝切除具有獨(dú)特的優(yōu)勢，甚至有益于擴(kuò)大手術(shù)患者入選標(biāo)準(zhǔn)，更多患者將有可能受益于此。此外，射頻消融術(shù)在破壞腫瘤組織的同時可使肝斷面部分正常肝組織及其中潛在的腫瘤細(xì)胞也產(chǎn)生凝固性壞死，可有效降低肝癌的復(fù)發(fā)。本研究兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少及術(shù)后隨訪時間較短有關(guān)。

在既往的在手術(shù)操作過程中發(fā)現(xiàn)，為獲得良好的治療效果，需要需注意以下幾點：①射頻消融時恒溫時間充足，才能使凝固帶形成，否者可能因為血管封閉不充分導(dǎo)致術(shù)中大出血的發(fā)生，或因腫瘤細(xì)胞殺滅不徹底，導(dǎo)致針道種植性轉(zhuǎn)移。雖然這看似可能增加手術(shù)時間，但在本研究中射頻消融輔助肝切除的手術(shù)時間與傳統(tǒng)肝切除手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與射頻消融縮短了術(shù)中止血和肝臟再灌注時間有關(guān)。②較高的能量可使周邊組織發(fā)生碳化并黏附在電極針上，妨礙射頻能量的釋放，從而使下一次治療的壞死的范圍減小。因此，需及時清理射頻電極上的碳化組織。③射頻消融不是一勞永逸的過程，在術(shù)中對＜3 mm的管道需予以鈦夾或生物夾鉗閉，術(shù)后對肝斷面也需要仔細(xì)檢查。④為避免穿刺導(dǎo)致肝內(nèi)大血管及膽道的損傷，在穿刺開始前應(yīng)反復(fù)參照術(shù)前CT或MRI等影響學(xué)檢查以確保定位，必要時可在術(shù)中超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。若最終仍無法避免肝內(nèi)大血管及膽道的損傷，可選擇放棄該技術(shù)的使用。

射頻消融輔助肝切除技術(shù)可有效地減少術(shù)中出血量、入肝血流阻斷的阻斷次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并在最大程度地保存肝組織的同時，達(dá)到相對根治的效果，是一種安全且有效的治療措施。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]FERLAY J, SHIN H R, BRAY F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer,2010, 127(12): 2893-2917.

[2]吳孟超. 我國肝切除技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀和展望[J]. 中華外科雜志,2010, 48(3): 161-162.

[3]黃建釗, 劉江偉, 孫倩, 等. 射頻消融與手術(shù)切除治療肝癌的療效比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(13): 1991-1993.

[4]CAPUSSTTI L, VIGANB L, GIULIANTE F, et a1. Liver dysfunction and sepsis determine operative mortality after liver resection[J]. Br J Surg, 2009, 96(1): 88-94.

[5]CHIKAMOTO A, BEPPU T, MASUDA T, et al. Amount of operative blood loss affects the long-term outcome after liver resection for hepatocellular carcinoma[J]. Hepatogastroenterology,2012, 59(116): 1213-1216.

[6]NAGORNEY D M, VAN HEERDEN J A, ILSTRUP D M,et al. Primary hepatic malignancy:surgical management and determinants of survival, Surgery[J]. 1989, 106(4): 740-748.

[7]楊廣順. 肝臟手術(shù)中出血的控制與處理[J]. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2012, 1(2): 74-78.

[8]NAVARRA G, LORENZINI C, CURRO G, et al. Radiofrequencyassisted hepatic resection- fi rst experience[J]. Ann Ital Chir, 2004,75(1): 53.

[9]YAO P, MORRIS D L. Radiofrequency ablation-assisted liver resection: review of the literature and our experience[J]. HPB(Oxford), 2006, 8(4): 248-254.

[10]李見強(qiáng), 歐陽迪平. 肝切除術(shù)后并發(fā)癥分析[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2009, 13(6): 420-423.