魯增輝　羅卓荊　段偉

脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]，通常以破壞椎體前中柱為主，手術(shù)治療的傳統(tǒng)適應(yīng)證為：(1)較大的膿腫、死骨、經(jīng)久不愈的竇道者；(2)脊髓、馬尾或神經(jīng)根受壓者；(3)脊柱畸形或不穩(wěn)定者[2]。腰椎是脊柱結(jié)核發(fā)病率最高的節(jié)段，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的腰椎結(jié)核患者，一期前路病灶清除植骨融合、后路內(nèi)固定術(shù)是目前較常選用的手術(shù)方案。Santoni等[3]于2009年首次提出皮質(zhì)骨軌跡(cortical bone trajectory，CBT)螺釘固定技術(shù)，CBT螺釘經(jīng)椎弓根置入，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度較傳統(tǒng)椎弓根螺釘短，釘?shù)赖纳疃葹閮H通過(guò)椎弓根即可，即螺釘不進(jìn)入椎體的前中柱部分，因此在行病椎置釘?shù)倪^(guò)程中可以避免螺釘進(jìn)入病椎的前中柱部分；同時(shí)釘?shù)乐饕挥谄べ|(zhì)骨內(nèi)，其生物力學(xué)強(qiáng)度較傳統(tǒng)椎弓根螺釘明顯增強(qiáng)[4]。因此，利用CBT螺釘代替?zhèn)鹘y(tǒng)椎弓根螺釘行病椎單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療單間隙感染的腰椎結(jié)核在理論上具有可行性。本研究通過(guò)比較兩種手術(shù)方案治療單間隙腰椎結(jié)核的效果，分析CBT螺釘固定技術(shù)在腰椎結(jié)核治療中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象的選擇

1. 研究對(duì)象：選擇2015年1月至2016年1月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科收治的42例單間隙腰椎結(jié)核患者，均有明確的手術(shù)指征，即伴有神經(jīng)功能受損、腰椎失穩(wěn)、后凸畸形或保守治療效果不理想者[5]。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成年患者，臨床診斷明確(通過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)檢查及生化免疫檢查確診)，伴有因腰椎失穩(wěn)而產(chǎn)生的腰痛癥狀；(2)腰椎結(jié)核病灶局限于單個(gè)節(jié)段，即包括1個(gè)椎間盤(pán)及相鄰椎體，且附件未受累；(3)有進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能損傷；(4)內(nèi)科保守治療效果不理想，病灶范圍擴(kuò)大或臨床癥狀加重；(5)病椎殘余高度超過(guò)1/3，可以完成前路支撐植骨。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核，痰液涂片抗酸染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(2)并發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)；(3)既往有腰椎手術(shù)史或并發(fā)腰椎腫瘤等疾病史；(4)腰椎后凸畸形嚴(yán)重，單節(jié)段內(nèi)固定后矯正高度丟失風(fēng)險(xiǎn)較大。

4. 分組情況：根據(jù)內(nèi)固定方案(內(nèi)固定方案綜合考慮患者臨床情況和患者意愿)的不同分為兩組： A組21例患者采用一期前路病灶清除植骨融合、后路CBT螺釘聯(lián)合傳統(tǒng)椎弓根螺釘單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療；B組21例接受一期前路病灶清除植骨融合、后路傳統(tǒng)椎弓根螺釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

A組患者腰椎結(jié)核節(jié)段分布情況：腰3～4椎體間隙6例，腰4～5椎體間隙10例，腰5至骶1椎體間隙5例；術(shù)前神經(jīng)功能(Frankel脊髓損傷分級(jí))：C級(jí)3例，D級(jí)14例，E級(jí)4例。

B組患者腰椎結(jié)核節(jié)段分布：腰2～3椎體間隙2例，腰3～4椎體間隙7例，腰4～5椎體間隙9例，腰5至骶1椎體間隙3例；術(shù)前Frankel脊髓損傷分級(jí)：B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)12例，E級(jí)6例。

所有患者隨訪18～30個(gè)月，平均(24.1±4.5)個(gè)月。兩組患者手術(shù)時(shí)的年齡、術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)之間的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。具體見(jiàn)表1。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均給予抗結(jié)核藥物治療2～4周：異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d(空腹服用，體質(zhì)量超過(guò)60 kg者給予0.6 g/d)，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d，吡嗪酰胺片1.5 g/d，均為每日頓服。并囑患者臥床休息，每天攝入高蛋白飲食，糾正中重度貧血，定期監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能?；颊咝g(shù)前狀況符合以下條件則安排手術(shù)：(1)無(wú)高熱、乏力等癥狀，食欲良好；(2)結(jié)核中毒癥狀較治療前明顯減輕；(3)中重度貧血或低蛋白血癥已獲得糾正；(4)基礎(chǔ)疾病得到控制：如高血壓患者血壓控制在160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，糖尿病患者餐后血糖控制在11.1 mmol/L以下。

表1　術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)在兩組患者間的比較

注兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值均呈正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

圖1～9　患者，男，59歲(A組)。圖1～4為術(shù)前CT掃描圖像，顯示腰4～5椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙塌陷；圖5、6為術(shù)后3 d腰椎正側(cè)位X線攝影片，顯示內(nèi)固定位置良好；圖7～9為術(shù)后1年腰椎CT復(fù)查圖像，顯示腰4椎體內(nèi)的傳統(tǒng)椎弓根螺釘與腰5椎體內(nèi)的CBT螺釘置釘角度的區(qū)別

2.手術(shù)方法：A組患者手術(shù)操作以1例腰4～5椎體結(jié)核患者(圖1～9)為例：氣管插管全身麻醉后，患者取側(cè)臥位(選擇腰大肌膿腫側(cè)或椎旁膿腫較多的一側(cè)進(jìn)行手術(shù))。術(shù)側(cè)行倒八字切口，切口長(zhǎng)約8 cm，逐層切開(kāi)至腹膜外脂肪層，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，保護(hù)輸尿管，暴露腫脹的腰大肌及椎前筋膜。用5 ml 注射器穿刺腫脹部位，抽出膿液后經(jīng)穿刺針的進(jìn)針點(diǎn)逐步擴(kuò)大暴露病灶。用注射器抽吸完膿液并使用刮匙將膿腔內(nèi)肉芽組織予以清除。使用椎體撐開(kāi)器行病椎間撐開(kāi)，擴(kuò)大病椎間隙，徹底去除死骨及壞死椎間盤(pán)組織，不規(guī)則的殘余病骨使用骨鑿適量去除，保留邊緣硬化骨用以支撐植骨塊。將椎間隙內(nèi)殘余椎間盤(pán)組織及硬膜外壞死肉芽、膿液、死骨徹底清除以達(dá)到減壓目的。使用生理鹽水反復(fù)沖洗病灶至清亮，病灶內(nèi)放置硫酸鏈霉素1.0 g(術(shù)前鏈霉素皮膚試驗(yàn)陰性后使用)。測(cè)量病椎間隙寬度后，取同側(cè)自體髂骨并截成大小合適的2塊填塞入間隙內(nèi)進(jìn)行支撐植骨。病灶腔隙內(nèi)放置1根負(fù)壓引流管后，止血并逐層縫合傷口。隨后患者取俯臥位，腹部懸空防止受壓，以腰4～5椎體節(jié)段為中心行后正中切口，長(zhǎng)約6 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，沿骨膜下剝離椎旁肌。腰4椎體置釘時(shí)選擇傳統(tǒng)椎弓根螺釘技術(shù)，顯露至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突交界處的“人”字嵴結(jié)構(gòu)，以“人”字嵴作為進(jìn)釘點(diǎn)置入1組傳統(tǒng)椎弓根螺釘。腰5椎體置釘則應(yīng)用CBT螺釘固定技術(shù)(CBT螺釘型號(hào)：MIDOS系統(tǒng)，常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，顯露至椎板外側(cè)緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，以腰5椎體上關(guān)節(jié)突下緣向下、向內(nèi)各2 mm 處椎板作為進(jìn)釘點(diǎn)。使用磨鉆開(kāi)槽，進(jìn)釘方向?yàn)槭笭钗晃矁A25～30°，冠狀位側(cè)傾10～15°。螺釘直徑為3.5～5.0 mm；螺釘長(zhǎng)度為螺釘頭端通過(guò)椎弓根即可。通過(guò)C形臂X射線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置良好的情況下，選擇合適長(zhǎng)度的鈦棒，然后根據(jù)腰椎生理曲度彎曲鈦棒形成彎棒，置入彎棒并通過(guò)螺帽固定。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面并止血后，逐層縫合傷口，手術(shù)完畢。

B組患者的前路病灶清除、植骨融合過(guò)程與A組完全相同，后路內(nèi)固定范圍包括鄰近節(jié)段一個(gè)正常椎體的短節(jié)段固定，內(nèi)植物應(yīng)用傳統(tǒng)椎弓根釘棒系統(tǒng)(型號(hào)：Uspine-Ⅱ，北京理貝爾生物工程研究所有限公司生產(chǎn))。

3.術(shù)后處理：術(shù)后腹部傷口給予腹帶加壓包扎，引流量連續(xù)2 d小于50 ml后拔出引流管并去除腹帶。術(shù)后給予靜脈注射異煙肼、利福平2～3 d，待患者胃腸功能恢復(fù)后改為口服抗結(jié)核藥物治療，方案與術(shù)前相同(抗結(jié)核藥物治療總療程為18個(gè)月)。術(shù)后絕對(duì)臥床1個(gè)月，之后戴支具下床活動(dòng)至術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的復(fù)查情況決定是否去除支具。術(shù)后1周進(jìn)行腰椎X線攝影復(fù)查，術(shù)后3、6、12、18及24個(gè)月進(jìn)行腰椎CT復(fù)查，每月進(jìn)行1次血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查，患者每次復(fù)查就診時(shí)可獲得隨訪，理論隨訪時(shí)間為18～24個(gè)月，恢復(fù)較慢的患者適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后1周的腰椎后凸Cobb角；術(shù)后3個(gè)月的ESR、CRP、VAS評(píng)分；末次隨訪時(shí)Frankel脊髓損傷分級(jí)及腰椎后凸Cobb角。

腰椎后凸Cobb角的測(cè)量[6]：取站立側(cè)位進(jìn)行X線攝影，在病椎相鄰的上1個(gè)正常椎體上終板和下1個(gè)正常椎體的下終板畫(huà)延長(zhǎng)線的夾角。矯正度數(shù)為術(shù)后1周Cobb角與術(shù)前Cobb角差值的絕對(duì)值，丟失度數(shù)為末次隨訪Cobb角與術(shù)后1周Cobb角差值的絕對(duì)值。通過(guò)ESR和CRP評(píng)估結(jié)核活動(dòng)性。采用VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后臨床癥狀的改善情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者ESR、CRP、VAS評(píng)分及Cobb角的比較，在符合正態(tài)分布的情況下，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、手術(shù)情況

42例患者均完成隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間18～30個(gè)月，平均(24.1±4.5)個(gè)月。所有患者術(shù)中均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、大血管或鄰近重要臟器損傷情況，術(shù)后均通過(guò)病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查確診為結(jié)核病，手術(shù)切口均一期愈合。A組患者平均手術(shù)時(shí)間為(234.8±18.7) min，平均術(shù)中出血量為(347.0±42.1) ml；B組患者平均手術(shù)時(shí)間為(252.4±15.9) min，平均術(shù)中出血量為(415.2±37.4) ml。

二、術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查ESR、CRP及VAS評(píng)分，兩組患者間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；兩組患者Cobb角矯正度數(shù)和丟失度數(shù)之間的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)；兩組患者術(shù)后Frankel脊髓損傷分級(jí)：術(shù)前1例B級(jí)患者恢復(fù)至D級(jí)；術(shù)前5例C級(jí)患者，4例恢復(fù)至D級(jí)，1例恢復(fù)至E級(jí)；術(shù)前26例D級(jí)患者全部恢復(fù)至E級(jí)；較術(shù)前均有明顯恢復(fù)，效果滿(mǎn)意(表4，5)。所有患者末次隨訪時(shí)結(jié)核病均無(wú)復(fù)發(fā)，未見(jiàn)內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂及椎間植骨塊移位塌陷等并發(fā)癥。

表2　術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)在兩組患者間的比較

注兩組患者術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值均呈正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

表3　術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Cobb角檢測(cè)結(jié)果在兩組患者中的比較

注兩組患者Cobb角各項(xiàng)數(shù)值均呈正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；矯正度數(shù)為術(shù)后1周Cobb角與術(shù)前Cobb角差值的絕對(duì)值，丟失度數(shù)為末次隨訪Cobb角與術(shù)后1周Cobb角差值的絕對(duì)值

表4　A組患者Frankel脊髓損傷分級(jí)恢復(fù)情況(例)

表5　B組患者Frankel脊髓損傷分級(jí)恢復(fù)情況(例)

討　　論

一、單間隙腰椎結(jié)核單節(jié)段內(nèi)固定的可行性

對(duì)于單間隙感染的腰椎結(jié)核，內(nèi)固定節(jié)段范圍目前尚無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)，最常見(jiàn)的固定范圍包括病灶節(jié)段相鄰1個(gè)或2個(gè)正常的椎體，這種短節(jié)段或長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定在提供可靠的脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)犧牲了鄰近正常的運(yùn)動(dòng)單元[7-8]，進(jìn)而增加了鄰近節(jié)段退行性病變的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。因此，能否縮短內(nèi)固定的節(jié)段范圍是一個(gè)重要的問(wèn)題。Moon[11]建議脊柱結(jié)核的后路內(nèi)固定應(yīng)最大程度地保留鄰近的正常運(yùn)動(dòng)單元，而且張宏其等[12]主張?jiān)谇奥分补菈K獲得切實(shí)融合后選擇取出后路內(nèi)固定系統(tǒng)。目前，Liu等[13]報(bào)道經(jīng)損傷椎體單節(jié)段內(nèi)固定治療脊柱骨折取得了理想的臨床效果；陳彥等[14]進(jìn)行的生物力學(xué)研究模擬了單節(jié)段胸腰椎骨折，應(yīng)用經(jīng)損傷椎體內(nèi)單節(jié)段固定可獲得脊柱即刻的穩(wěn)定性，與短節(jié)段固定具有相似的力學(xué)強(qiáng)度；Ibrahim和Abd[15]應(yīng)用單節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，術(shù)后的后凸矯正度數(shù)效果理想，且可以縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量；Wang等[16]應(yīng)用病椎內(nèi)置釘行單節(jié)段固定治療單間隙感染的腰椎結(jié)核患者34例，術(shù)后植骨融合率、后凸矯正度數(shù)均滿(mǎn)意，但對(duì)于納入患者要求病椎殘余高度在1/3～2/3之間，以保證足夠的殘余椎體支撐植骨塊，同時(shí)又滿(mǎn)足椎弓根置釘?shù)男枨?，因此限制了該手術(shù)方法的使用條件；王自立等[17]報(bào)道了在病椎內(nèi)置短椎弓根螺釘?shù)膯喂?jié)段內(nèi)固定術(shù)治療單間隙腰椎結(jié)核取得滿(mǎn)意療效，椎弓根短釘可以有效避免椎弓根螺釘穿透入椎體病灶的風(fēng)險(xiǎn)，縮短固定節(jié)段；Berlemann等[18]進(jìn)行的椎弓根螺釘?shù)纳锪W(xué)相關(guān)研究顯示椎弓根螺釘越短，內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性越低，因此理論上椎弓根短釘置入后出現(xiàn)松動(dòng)、拔出等風(fēng)險(xiǎn)增加。而本研究采用的CBT螺釘固定技術(shù)治療單間隙腰椎結(jié)核，內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性高于傳統(tǒng)椎弓根螺釘。

二、CBT螺釘固定技術(shù)在腰椎結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用分析

CBT螺釘固定技術(shù)于2009年被首次提出，將螺釘以矢狀面由尾端向頭端、軸面由中間向外側(cè)的方向置入椎弓根，增加螺釘與椎弓根皮質(zhì)骨的接觸面，從而增加了螺釘對(duì)骨結(jié)構(gòu)的把持力[3]。Mai等[19]2016年的研究表明，CBT螺釘?shù)尼數(shù)拦敲芏?皮質(zhì)骨)明顯高于傳統(tǒng)椎弓根螺釘釘?shù)馈?/p>

筆者通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)[3-5]概括CBT螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)如下：CBT螺釘經(jīng)椎弓根置入，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度較傳統(tǒng)椎弓根螺釘短，釘?shù)郎疃葍H通過(guò)椎弓根即可，即螺釘不進(jìn)入椎體的前中柱部分。因此，CBT螺釘經(jīng)病椎置釘時(shí)，進(jìn)釘深度僅僅維持在椎弓根內(nèi)，可以避免螺釘進(jìn)入病椎前中柱的感染病灶內(nèi)，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。CBT螺釘目前主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的患者，可以有效降低術(shù)后螺釘松動(dòng)、拔出的概率[20]，尚未見(jiàn)CBT螺釘應(yīng)用于脊柱結(jié)核手術(shù)中的相關(guān)報(bào)道。Takata 等[21]報(bào)道了應(yīng)用CBT螺釘聯(lián)合傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)碾s交技術(shù)治療腰椎退行性疾病取得了理想的臨床結(jié)果，兩種螺釘連接鈦棒的過(guò)程順利。本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)為病椎殘余高度不少于1/3，以保證支撐植骨塊，結(jié)合腰椎的椎弓根在解剖上靠近椎體上終板的特點(diǎn)[22]，因而上位病椎的椎弓根及椎體上終板多未受結(jié)核分枝桿菌侵犯，傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入大多可順利完成。而下位病椎上終板骨質(zhì)部分多出現(xiàn)破壞缺損，因此下位病椎行傳統(tǒng)椎弓根螺釘置釘時(shí)穿透入病灶內(nèi)的可能性大，往往不能完成下位病椎的置釘，多需采用跨病椎的短節(jié)段或長(zhǎng)節(jié)段固定方案?；贑BT螺釘釘?shù)辣容^短的特點(diǎn)，筆者在上位病椎置釘時(shí)選擇了傳統(tǒng)椎弓根螺釘，而下位病椎置釘時(shí)應(yīng)用CBT螺釘，這樣雜交的內(nèi)固定組合實(shí)現(xiàn)了可靠的單節(jié)段固定。

本研究A組21例患者均一期完成手術(shù)，后路單節(jié)段固定所需手術(shù)切口較單節(jié)段小，下位病椎置釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于椎板，對(duì)椎旁肌肉的剝離相對(duì)較小，且不用暴露病椎間的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。所有的上位病椎均置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘，下位病椎置入CBT螺釘，混合螺釘之間的連接棒安裝過(guò)程順利。A組患者術(shù)后的臨床治療效果比較理想：結(jié)核活動(dòng)性指標(biāo)ESR及CRP在術(shù)后3個(gè)月的復(fù)查結(jié)果顯示，對(duì)比B組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者的腰痛或下肢疼痛VAS評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，對(duì)比B組患者差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者術(shù)后Fankel脊髓損傷分級(jí)末次隨訪時(shí)，3例術(shù)前C級(jí)的患者，2例恢復(fù)至D級(jí)，1例恢復(fù)至E級(jí)；14例術(shù)前D級(jí)的患者均恢復(fù)至E級(jí)。在后凸Cobb角矯正度數(shù)、丟失度數(shù)之間的比較，兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)腰椎CT未發(fā)現(xiàn)斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)或椎間植骨塊移位塌陷的情況。相對(duì)于傳統(tǒng)的短節(jié)段內(nèi)固定方案，應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘?shù)碾s交內(nèi)固定方案實(shí)現(xiàn)了單節(jié)段內(nèi)固定，保留了病椎鄰近正常運(yùn)動(dòng)單元的功能，減少了固定節(jié)段，鄰近節(jié)段退行性病變的過(guò)程減緩。相對(duì)比王騫等[23]報(bào)道的病椎置入短釘實(shí)現(xiàn)單節(jié)段的內(nèi)固定法，本研究應(yīng)用CBT螺釘技術(shù)的單節(jié)段固定在生物力學(xué)方面有理論上的優(yōu)點(diǎn)。

筆者認(rèn)為，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的單間隙感染腰椎結(jié)核患者，應(yīng)用CBT螺釘技術(shù)的后路內(nèi)固定方案可以經(jīng)病椎進(jìn)行置釘完成單節(jié)段的內(nèi)固定，縮短了患者脊柱固定的范圍，保護(hù)了病椎鄰近的正常椎體。且CBT螺釘內(nèi)固定方案在后路固定手術(shù)中操作安全，可以提供可靠的脊柱即可穩(wěn)定性；對(duì)比傳統(tǒng)的后路跨病椎的短節(jié)段內(nèi)固定方案，CBT螺釘在矯正畸形方面有相同的效果。CBT螺釘因其生物力學(xué)強(qiáng)度大的特點(diǎn)，尤其適用于老年或并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的腰椎結(jié)核患者的內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于傳統(tǒng)腰椎結(jié)核后路內(nèi)固定術(shù)后螺釘發(fā)生松動(dòng)、斷裂等情況，需要再次手術(shù)翻修時(shí)，CBT螺釘內(nèi)固定方案是較為理想的翻修手術(shù)選擇。

三、總結(jié)

歸納本研究結(jié)果，應(yīng)用CBT螺釘?shù)膯喂?jié)段內(nèi)固定手術(shù)方案治療單間隙腰椎結(jié)核具有一定的局限性，其適應(yīng)證歸納為：(1)單間隙感染的腰椎結(jié)核，椎體骨質(zhì)破壞集中于前中柱，椎弓根、椎板未受侵犯；(2)伴有明確的腰椎失穩(wěn)或輕度的后凸畸形；(3)硬膜囊或神經(jīng)根受壓；(4)并發(fā)巨大的膿腫、死骨及骨質(zhì)缺損形成較大空洞，經(jīng)藥物治療效果不明顯；(5)老年患者并發(fā)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的腰椎結(jié)核尤為推薦；(6)傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定失敗，如釘?shù)莱霈F(xiàn)松動(dòng)等情況導(dǎo)致的翻修內(nèi)固定手術(shù)。

具有以下情況則認(rèn)為是該雜交術(shù)式的禁忌證：(1)病椎骨質(zhì)破壞較重，椎體高度缺損超過(guò)1/3，難以完成前路支撐植骨；(2)較重的后凸畸形，單節(jié)段內(nèi)固定難以提供可靠的即刻穩(wěn)定性。

綜上所述，經(jīng)一期前路病灶清除植骨融合、后路CBT螺釘聯(lián)合傳統(tǒng)椎弓根螺釘病椎內(nèi)固定術(shù)治療單間隙感染的腰椎結(jié)核的臨床效果滿(mǎn)意，具有固定節(jié)段短的優(yōu)勢(shì)，保護(hù)了鄰近正常的運(yùn)動(dòng)單元，是一種可靠的手術(shù)選擇。但本組研究納入患者例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間偏短，對(duì)結(jié)果分析有一定的影響，仍需繼續(xù)隨訪觀察。

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