鄧國防　王玉香　陳濤　王慶文　鄭俊峰　譚潔　張培澤

風濕免疫性疾病為自身免疫性疾病，患者本身免疫系統(tǒng)常存在功能紊亂或低下，且糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應用會降低患者的免疫力，因此易并發(fā)病原菌感染。風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核潛伏感染的文獻報道較多，但未見有風濕免疫性疾病并發(fā)活動性和非活動性結(jié)核感染特點的文獻報道?；诖?，筆者對2011年1月至2015年12月深圳市第三人民醫(yī)院和北京大學深圳醫(yī)院診斷為風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染(結(jié)核潛伏感染、活動性和非活動性結(jié)核)的患者特點進行分析，以了解其感染特點，為臨床診治提供更多信息。

資料和方法

一、研究對象

2011年1月至2015年12月，深圳市第三人民醫(yī)院和北京大學深圳醫(yī)院診斷為風濕免疫性疾病的患者1638例。全部患者均按美國風濕病協(xié)會(American College of Rheumatology, ACR)的診斷標準[1-5]，由風濕病專科醫(yī)生進行診斷。其中，1218例患者進行了結(jié)核感染的篩查。 1218例風濕免疫性疾病患者中，共篩查出并發(fā)結(jié)核感染的患者300例。300例患者中，風濕免疫性疾病的病程最短5個月，最長7.8 年，中位數(shù)3.7年。其中，結(jié)核潛伏感染(LTBI)患者259例，活動性結(jié)核病(ATB)患者14例，非活動性結(jié)核病(IATB)患者27例；男164例(54.7%)，女136例(45.3%)，年齡14～85歲，平均年齡(45.5±27.9)歲。

二、結(jié)核感染的篩查

1. 結(jié)核感染的判斷：(1)結(jié)核菌素皮膚試驗(tubrculin skin test, TST)：取0.1 ml注射于左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)(注意：左手)，72 h檢查反應情況，應注意局部有無硬節(jié)，不可單獨以紅暈為標準。陰性(硬結(jié)平均直徑<5 mm)；一般陽性(硬結(jié)平均直徑 5～9 mm)；中度陽性(硬結(jié)平均直徑 10～19 mm)；強陽性(硬結(jié)平均直徑≥20 mm)或伴水皰。(2)酶聯(lián)免疫斑點試驗(ELISPOT)檢測：①主要試劑：包被抗體(anti-human IFN-γ)、檢測抗體(Affinity purified anti-human IFN-γ)購自eBioscience公司，酶聯(lián)二抗(Streptavidin, Alkalin phosphatase conjugated anti-IgG)購自Pierce Biotechonology公司，結(jié)核分枝桿菌重組蛋白抗原為本院實驗室制備；結(jié)核分枝桿菌多肽抗原委托深圳瀚宇公司合成。②采集抗凝血后2 h內(nèi)常規(guī)分離外周血單個核細胞(PBMC)，在活化后置于預包被好抗體的平板中，每孔加入100 μl，每孔細胞數(shù)量為2×105細胞。③背景陰性對照孔中不加入任何刺激物。陽性對照每孔加入5 μl 植物血凝素(phytohaemagglutinin, PHA)，終濃度5 μg/ml。實驗孔加入結(jié)核分枝桿菌重組蛋白抗原，終濃度為5 μg/ml。④然后蓋上板蓋，置于37 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)16～24 h。⑤第2天洗板后，加入檢測抗體孵育1 h，洗板后再加入親和素孵育1 h。⑥最后加入顯色劑顯色。待顯色洗板后，進行ELISPOT斑點計數(shù)，并記錄斑點的各種參數(shù)，做統(tǒng)計分析。根據(jù)前期受試者工作特征曲線(ROC曲線)，以早期分泌性靶抗原6(ESAT-6)孔中形成的斑點形成細胞(SFCs)≥40個或多肽抗原孔中SFCs≥30個判斷為陽性。(3)X線或CT 檢查結(jié)果判斷由指定的2名放射科醫(yī)師共同閱片決定。

2. 不同類型結(jié)核感染的診斷標準：診斷標準按照文獻[6]，分為： (1)LTBI；(2)IATB；(3)ATB。

3. 調(diào)查方法： 采用自制的調(diào)查表，結(jié)合患者病歷，收集患者的個人信息、疾病特征和相關檢查結(jié)果，共統(tǒng)計出系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者32例，強直性脊柱炎(AS)患者174例，類風濕關節(jié)炎(RA)患者73例，干燥綜合征(SS)患者18例，皮肌炎(DM)患者3例。

三、 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行全部數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進行描述，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

一、 風濕免疫性疾病類型與并發(fā)結(jié)核感染類型的關聯(lián)分析

4種風濕免疫性疾病患者(DM患者只有3例，故未納入分析)，并發(fā)LTBI的構(gòu)成比最高(86.9%)；4種風濕免疫性疾病患者之間，并發(fā)不同類型結(jié)核感染的構(gòu)成比之間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=10.139，P=0.119)(表1)。

二、 風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染與年齡和性別的關聯(lián)分析

各類風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染的男女例數(shù)為：SLE男性7例，女性25例；AS男性117例，女性57例；RA男性34例，女性39例；SS男性5例，女性13例；DM男性1例，女性2例。是否并發(fā)結(jié)核感染與性別有關，并發(fā)結(jié)核感染者中男性的比例高于女性，未并發(fā)結(jié)核感染者中女性的比例高于男性(χ2=48.368，P<0.01)，與年齡無關(χ2=3.581，P=0.310)(表2)。

三、 各類風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染情況的關聯(lián)分析

風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染的300例患者中，SLE患者并發(fā)結(jié)核感染率為9.5%，AS患者并發(fā)結(jié)核感染率為37.7%，RA患者并發(fā)結(jié)核感染率為22.7%，SS患者并發(fā)結(jié)核感染率為26.4%，DM患者并發(fā)結(jié)核感染率為9.1%。5種風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=88.766，P<0.01)，其中，AS、RA、SS三類患者感染率較高，而SLE和DM患者感染率較低(表3)。

四、各類風濕免疫性疾病患者TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm者ELISPOT檢測的陽性率比較

3種風濕免疫性疾病患者(SS患者只有7例，故未納入分析)TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm共有137例行ELISPOT檢測，陽性率為54.0%(74/137)，提示ELISPOT檢測方法有一定的優(yōu)勢，但各類風濕免疫性疾病患者的ELISPOT檢測陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.698，P=0.428)。提示ELISPOT檢測對于不同類型風濕免疫性疾病結(jié)核潛伏感染的檢出能力基本一致(表4)。

表1　風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染各類型的構(gòu)成比較

注并發(fā)不同類型結(jié)核感染的構(gòu)成比之間比較，χ2=10.139，P=0.119

表2　年齡、性別因素與風濕免疫性疾病患者是否并發(fā)結(jié)核感染的關系

表3　各類風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染狀況的比較

注5種風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=88.766，P<0.01)

表4　137例TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm的各類風濕免疫性疾病患者的ELISPOT檢測陽性率比較

注SS由于TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm患者例數(shù)僅7例，ELISPOT檢測陽性例數(shù)為4例，故未納入統(tǒng)計；各ELISPOT檢測陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.698，P=0.428)

討　　論

一、風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染的特點分析

風濕免疫性疾病患者因長期應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，導致免疫系統(tǒng)防御機制降低，其特異和非特異免疫功能均下降，出現(xiàn)機會感染或使陳舊性結(jié)核復發(fā)。本研究結(jié)果顯示其特點為：(1)風濕免疫性疾病患者并發(fā)LTBI的比率最高，其次為IATB和ATB；不同類型風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染率差異有統(tǒng)計學意義，其中，AS、RA、SS三類患者感染率較高，而SLE和DM患者較低。但在各類風濕免疫性疾病患者之間，并發(fā)不同類型結(jié)核感染的構(gòu)成比卻差異無統(tǒng)計學意義(P=0.119)；我們的資料顯示，并發(fā)結(jié)核感染者中男性的比例高于女性，未并發(fā)結(jié)核感染者中女性的比例高于男性(P<0.01)，而與年齡無關(P=0.310)，提示性別與并發(fā)結(jié)核感染有明顯相關性。與黃安芳等[7]報道不完全一致，可能受地區(qū)人口分布特征和工作生活環(huán)境一定的影響。但可能導致的原因目前尚不清楚，需擴大樣本量進行分層分析。(2) ELISPOT檢測方法比TST判斷潛伏結(jié)核感染更具有臨床價值，可進一步排除假陽性，與相關文獻報道基本一致[8]。TST檢測AS患者的陽性率最高，提示AS患者更容易發(fā)生結(jié)核潛伏感染，可能與使用TNF-α有關[9]。(3)在不同的結(jié)核感染類型中，Garziera等[10]發(fā)現(xiàn)巴西AS患者LTBI感染率比RA患者高，總LTBI感染率為29.5%，其中3.4%的患者在抗腫瘤壞死因子治療后發(fā)展為活動性結(jié)核病，故作者認為在結(jié)核病高流行地區(qū)，每年AS患者進行篩查LTBI非常重要。因此，LTBI患者是重點要關注的人群，尤其是AS和RA患者的潛伏結(jié)核感染，如何阻斷LTBI向ATB發(fā)生、降低活動性結(jié)核病發(fā)生率，是臨床需要解決的迫切問題，同時更需要多學科開展進一步的前瞻性研究。

二、風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染存在的問題分析

(1) 2家醫(yī)院風濕免疫性疾病患者未普及結(jié)核感染的篩查，篩查率為74.4%(1218/1638)，需提高風濕科醫(yī)生篩查意識；(2)TST為首選的篩查方法，陽性率高，費用低，但存在一定的假陽性，即使在TST硬結(jié)直徑≥10 mm陽性感染者中診斷為結(jié)核感染者僅為54.0%(74/137)；(3) ELISPOT較TST陽性率低，提示TST可能存在一定的假陽性(例如接種卡介苗、非結(jié)核分枝桿菌感染等)，ELISPOT檢測方法優(yōu)于TST，臨床判斷價值大，但費用高，如何權(quán)衡利弊有待進一步驗證；(4)使用ELISPOT行常規(guī)篩查是否可行？從多篇文獻報道，使用ELISPOT判斷風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染更具有優(yōu)勢[11-13]，但由于LTBI尚缺乏診斷的金標準，故評價診斷方法的價值時各研究尚存在差異，有作者推薦使用ELISPOT聯(lián)合TST以提高陽性率[14]；(5)是否需加強對LTBI者的治療，以降低ATB的發(fā)生率，目前無明確結(jié)論，仍需進行前瞻性對列研究。

誠然，本研究屬回顧性調(diào)查分析，因受樣本量和隨訪設計等因素影響，尚存在不足之處，今后仍需進一步完善。但總體上能反映出風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染狀況的特點，可能對診治該類疾病具有臨床參考價值。總之，風濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染狀況需謹慎評估；結(jié)核科和風濕科醫(yī)生應加強協(xié)作，提高診治意識，積極進行結(jié)核潛伏感染篩查與防治，對降低風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核病的發(fā)生率具有實踐意義。

志謝感謝南昌大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室黃鵬教授對本研究統(tǒng)計學分析進行和指導與幫助！

[1] Hochberg MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1997,40(9):1725.

[2] Bohan A,Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med,1975,292(7):344-347.

[3] van der Linden S,Valkenburg HA,Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum,1984,27(7):361-368.

[4] Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell IA, et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sj?gren’s Syndrome: A Data Driven Expert consensus Approach in Sj?gren’s International Collaborative Clinic Alliance cohort. Arthritis Care Res,2012,64(4):475-487.

[5] Arnett FC,Edwordthy SM,Bloch DA,et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1988,31:315-324.

[6] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. WS196-2017 結(jié)核病分類[S/OL]. (2017-11-09) http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/12/20171212154852389.pdf.

[7] 黃安芳，羅妍，趙毅，等.風濕病患者合并潛伏性結(jié)核感染的分析.中華內(nèi)科雜志，2016，55(4)：307-310.

[8] Mehta B, Zapantis E, Petryna O, et al. Screening Optimization of Latent Tuberculosis Infection in Rheumatoid Arthritis Patients. Arthritis Volume, 2015, 2015(7):569620.

[9] Ruan Q, Zhang s, Ai J, et al. Screening of latent tuberculosis infection by interferon-γ release assays in rheumatic patients: a systemic reviewand meta-analysis. Clinical Rheumatology,2016, 35(2):417-425.

[10] Garziera G, Morsch ALB, Otesbelgue F, et al. Latent tuberculosis infection and tuberculosis in patients with rheumatic diseases treated with anti-tumor necrosis factor agents. Clinical Rheumatology, 2017,36(8):1891-1896.

[11] Hwang LY,Grimes CZ,Beasley RP,et al. Latent tuberculosis infection in hard-to-reach drug usipopulation-detection, prevention and control. Tuberculosis, 2009, 89(Suppl 1):41-45.

[12] Shim TS．Diagnosis and Treatment of Latent tuberculosis infection due to Initiation of Anti-TNF Therapy. Tuberc Respir Dis, 2014, 76(6):261-268.

[13] 王子潯,榮蘭香,馬淑紅，等. 風濕免疫性疾病患者行T-SPOT.TB 檢測篩查潛伏性結(jié)核感染的價值.中國實驗診斷學,2017,21(3):512-514.

[14] 邊賽男,劉曉清.γ-干擾素釋放試驗在免疫功能抑制人群中診斷結(jié)核分枝桿菌感染的應用.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2017,11(2): 117-120.