袁俊亮，秦偉，賈澤金，王雙坤，胡文立

1　病例資料

患者女性，32歲，主因“頭痛3 d”于2017年11月13日入院。患者入院前3 d用力排便時(shí)突發(fā)劇烈頭痛，表現(xiàn)為雙側(cè)顳部搏動(dòng)性疼痛，伴心率加快，自行測(cè)血壓180/100 mmHg，口服硝苯地平治療，持續(xù)約2～3 h好轉(zhuǎn)。入院前1 d咳嗽后再次出現(xiàn)劇烈的頭痛，伴嘔吐，血壓185/100 mmHg，急診查顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，予控制血壓、尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣等治療，收住神經(jīng)外科。

既往史：患者為產(chǎn)后50 d產(chǎn)婦，產(chǎn)程順利，產(chǎn)1女。有妊娠期糖尿病，未服用降糖藥。甲狀腺功能減低病史4年，長(zhǎng)期口服左甲狀腺素鈉片每日一次，每次50 μg。

入院查體：血壓140/80 mmHg，神志清楚，語(yǔ)言流利，高級(jí)認(rèn)知功能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)充分，無(wú)眼震及復(fù)視，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，無(wú)舌肌萎縮及纖顫。四肢肌容積正常，肌張力適中，肌力V級(jí)；指鼻、跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。四肢深、淺感覺(jué)大致正常。四肢肌腱反射對(duì)稱，雙側(cè)病理征陰性。頸軟，腦膜刺激征（-）。自主神經(jīng)功能大致正常。

輔助檢查：急診頭CT（2017-11-12）：雙側(cè)顳枕葉蛛網(wǎng)膜下腔出血（右側(cè)為著）（圖1）。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2017-11-12）：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion-recovery，F(xiàn)LAIR）顯示雙側(cè)顳枕葉高信號(hào)改變，右側(cè)為著，蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)；伴雙側(cè)頂葉皮層高信號(hào)改變，注意除外可逆性后部腦?。▓D2）。

頭磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2017-11-12）：未見(jiàn)明顯異常（圖3）。

頭部數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）（2017-11-15）：未見(jiàn)異常（圖4）。

入院后血、尿常規(guī)正常，凝血功能（纖維蛋白原413.2 mg/dl、D-二聚體0.78 mg/dl），總膽固醇6.91 mmol/L，低密度脂蛋白4.9 mmol/L，空腹血糖6.83 mmol/L，糖化血紅蛋白6.4%；血沉23 mm/h。

自身免疫等相關(guān)抗體檢測(cè)結(jié)果均陰性。

入院診斷：

蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖1　患者入院時(shí)頭顱CT影像

高血壓病3級(jí)，極高危組

甲狀腺功能減退

診療經(jīng)過(guò)：治療上予以尼莫地平50 ml緩慢靜脈泵入，后改為尼莫地平30 mg，每日3次口服，甘油果糖脫水、硝苯地平控釋片每次30 mg，每天1次，降壓治療。發(fā)病后14 d復(fù)查頭MRI：上述異常高信號(hào)消失（圖5）。復(fù)查頭MRA：顱內(nèi)多發(fā)節(jié)段性血管收縮改變（圖6）。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)大腦前動(dòng)脈、左側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增快伴渦流，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段血流速度增快?；颊?1月24日出院，出院后2～3個(gè)月隨訪，預(yù)后良好，無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥狀。

最終診斷：表現(xiàn)為凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexity subarachnoid haemorrhage，cSAH）的可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）。

2　討論

RCVS最早1988年由G K Call和M C Fleming等[1]率先報(bào)道，是一組少見(jiàn)的臨床-影像綜合征，典型者為雷擊樣頭痛（thunderclap headache，TCH），伴或不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作，典型血管改變是顱內(nèi)血管的節(jié)段性、多灶性狹窄，呈串珠樣改變，通常4～12周恢復(fù)正常[2-3]。RCVS的發(fā)病率尚不清楚，發(fā)病年齡多見(jiàn)于20～50歲，女性多見(jiàn)，女∶男約為2∶1～10∶1[4]。

RCVS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，這可能與自發(fā)的或由于各種外部因素引起的腦血管收縮能力的短暫失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈的多發(fā)節(jié)段性、多灶性收縮和舒張有關(guān)[5-6]。近年來(lái)，有研究通過(guò)MRI強(qiáng)化FLAIR識(shí)別血腦屏障（blood brain barrier，BBB）破壞，BBB破壞導(dǎo)致對(duì)比劑泄露入腦脊液中，其在MRI上表現(xiàn)為短T1信號(hào)，F(xiàn)LAIR上表現(xiàn)為高信號(hào)，并以此作為診斷RCVS的病理生理學(xué)證據(jù)[7]。此外，氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙也參與RCVS的發(fā)病機(jī)制。

RCVS的臨床特征主要表現(xiàn)為：①頭痛：頭痛可以是患者唯一的癥狀，1～3周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的TCH，表現(xiàn)為非常劇烈的、瞬間達(dá)到高峰（通常＜1 min）而且強(qiáng)度非常密集的頭痛，一般在發(fā)病3周內(nèi)消失。而進(jìn)行性或嚴(yán)重、持續(xù)性腦血管收縮會(huì)導(dǎo)致cSAH、腦出血、硬膜下出血、可逆性后部腦病綜合征、卒中、可逆性腦水腫、甚至卒中相關(guān)的死亡等，上述病變可合并存在。②局灶性神經(jīng)功能缺損和癲癇發(fā)作：可以是多種形式，癲癇發(fā)作往往是由于繼發(fā)的腦組織損傷所致。

圖2　患者首次MRI檢查結(jié)果

圖3　患者M(jìn)RA結(jié)果

圖4　患者DSA結(jié)果

圖5　復(fù)查頭顱MRI結(jié)果（發(fā)病后14 d）

圖6　頭顱MRA復(fù)查結(jié)果（發(fā)病后14 d）

DSA檢查為診斷RCVS的金標(biāo)準(zhǔn)，典型的血管改變表現(xiàn)為顱內(nèi)前、后循環(huán)中等程度血管節(jié)段性、多灶性狹窄，類似“串珠樣”改變，通常于發(fā)病后4～12周恢復(fù)正常[8]。發(fā)病2～3周后，血管收縮在血管造影上最明顯。TCD可明確是否存在腦血管痙攣，頭痛發(fā)作后3周達(dá)到頂峰，但它不具有特異性。高分辨MRI可用于識(shí)別RCVS的管腔及管壁變化，RCVS在高分辨MRI上表現(xiàn)為彌散而均勻一致的管壁增厚，伴輕度環(huán)形強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。RCVS的早期影像學(xué)征象為孤立皮層血管性水腫及血管高信號(hào)征。

RCVS多采用國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)2007年提出的關(guān)于RCVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，6]：①急性的劇烈的頭痛（通常是TCH），伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損或者癲癇發(fā)作；②單相病程，發(fā)病1個(gè)月后沒(méi)有新的癥狀；③血管造影證實(shí)的腦動(dòng)脈節(jié)段性收縮；④排除由動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH；⑤正常或者接近正常的腦脊液（蛋白＜100 mg/dl，白細(xì)胞＜15/μl，糖正常）；⑥12周后再次造影顯示動(dòng)脈完全或者基本正常。RCVS需與其他雷擊樣頭痛的原因如SAH、可逆性后部腦病綜合征、頸部動(dòng)脈夾層、靜脈竇血栓形成、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、偏頭痛等疾病進(jìn)行鑒別。

RCVS的治療原則包括：①一般治療：臥床休息，停用可能導(dǎo)致RCVS的血管活性藥物、違禁藥物等，對(duì)癥止痛，控制血壓，避免低血壓，控制癲癇等。②藥物治療：尼莫地平或維拉帕米是被證實(shí)有效的一線治療藥物[9-10]。激素治療是臨床及影像不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]，不建議激素治療。

本患者病例特點(diǎn)為：青年產(chǎn)婦，產(chǎn)后50 d，急性發(fā)作的孤立性劇烈的霹靂樣頭痛，發(fā)病前有用力、咳嗽等誘因，血管檢查早期無(wú)異常，發(fā)病2周左右復(fù)查頭MRA和TCD均出現(xiàn)多發(fā)節(jié)段性血管狹窄，且TCD提示伴有多發(fā)血管的血流速度明顯增快，影像學(xué)檢查早期提示cSAH，復(fù)查后上述cSAH基本消失，隨訪預(yù)后良好。最后診斷為霹靂樣頭痛起病、表現(xiàn)為cSAH的RCVS。

目前，臨床醫(yī)師對(duì)RCVS認(rèn)知率偏低，經(jīng)常容易誤診或漏診。因此，臨床醫(yī)師對(duì)于短期、反復(fù)、急驟發(fā)作的劇烈頭痛患者，應(yīng)詳細(xì)地詢問(wèn)病史和進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，明確是否為RCVS，從而早期診斷、早期防治不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生。

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