房亞蘭，?？∩?，牛小媛

頸動(dòng)脈夾層（cervical artery dissection，CAD）發(fā)病原因至今尚未完全明確，其臨床表現(xiàn)多樣增加了臨床的診斷難度。頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler sonography，TCD）檢查因無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，在頸動(dòng)脈夾層患者初步篩選及診斷及隨訪(fǎng)中起到了重要作用。目前，對(duì)頸動(dòng)脈夾層所致缺血性卒中患者預(yù)后的影響因素研究甚少，因此本研究主要對(duì)此類(lèi)患者的影像學(xué)特點(diǎn)及臨床預(yù)后進(jìn)行分析，以期為頸動(dòng)脈夾層所致卒中的影像學(xué)診斷及臨床預(yù)后提供幫助。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及資料 連續(xù)收集2013年6月-2015年10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的因CAD所致的急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲；②首次發(fā)病，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為急性CAD，并經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）檢查證實(shí)缺血性卒中或TIA[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟栓子脫落等原因所致血管狹窄或閉塞；②不同意參加隨訪(fǎng)者。

以下臨床資料被采集并分析：年齡，性別，高血壓病史，糖尿病病史，吸煙史，近期上呼吸道感染史，既往頭痛病史，可疑頸部外傷史，首發(fā)癥狀，抗栓治療情況，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）等。

高血壓?。褐缸约{入研究前已診斷[2]；或已用降壓藥物。糖尿?。杭韧言\斷，或已使用降糖藥物；或本次出院診斷為糖尿病[3]。高脂血癥：既往發(fā)現(xiàn)高脂血癥或已使用降脂藥物；或本次住院總膽固醇≥6.22 mmol，或甘油三酯≥2.26 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇≥1.55 mmol/L[4]。吸煙：平均吸煙≥1支/日，持續(xù)時(shí)間≥1年。

1.2影像學(xué)檢查方法 所有患者均進(jìn)行了CT和（或）MRI檢查。MRI采用1.5T（GE公司，美國(guó)）和3.0T（飛利浦公司，日本）磁共振儀進(jìn)行檢查。

采用GE Logiq Book XP彩色多普勒超聲診斷儀（通用公司，美國(guó)），線(xiàn)陣式探頭，頻率7.5～10 MHz對(duì)頸部血管進(jìn)行檢查。

血管影像采用數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）或CT血管成像（CT angiography，CTA）評(píng)估。CTA：采用64排螺旋CT（Light speed VCT），從主動(dòng)脈弓掃至顱頂。掃面參數(shù)：管電壓120 kV，管電流使用自動(dòng)管電流技術(shù)，層厚0.625 mm，軸距0.984～1，F(xiàn)OV 220 mm，尾頭向掃面。以右肘靜脈留置針注射對(duì)比劑碘普羅胺370 mg·I/ml，按1 ml/kg，流速4～4.5 ml/s進(jìn)行注射。采用頸動(dòng)脈雙期減影掃面技術(shù)進(jìn)行掃面，采用容積成像和曲面技術(shù)進(jìn)行圖像重建。DSA：使用飛利浦公司的Allura-Xper-Fd20血管造影機(jī)，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈置管，注入非離子型對(duì)比劑碘海醇350 mg·I/ml，行頭頸部動(dòng)脈血管正位、側(cè)位、雙側(cè)斜位、湯氏位、放大等減影圖像。

1.3CAD診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合臨床特點(diǎn)，若滿(mǎn)足以下其中一項(xiàng)即可診斷：①頸部血管超聲直接征象：發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣及雙腔結(jié)構(gòu)[5-7]；②CTA或DSA有CAD直接征象表現(xiàn)；③CTA或DSA有CAD間接征象且排除其他可能引起血管狹窄的原因。

CTA或DSA直接征象為：內(nèi)膜瓣、雙腔結(jié)構(gòu)、管腔偏心狹窄并管徑擴(kuò)張；間接征象為：“線(xiàn)樣征”“鼠尾征”、火焰征及動(dòng)脈瘤[8-10]。

1.4隨訪(fǎng)及預(yù)后分析 分別在入組3、6個(gè)月時(shí)通過(guò)超聲復(fù)查血管再通情況：①完全再通：血管超聲提示未見(jiàn)明顯異常；②部分再通：原閉塞變?yōu)楠M窄；或原重度狹窄程度減輕[11]。根據(jù)6個(gè)月隨訪(fǎng)改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分分為預(yù)后不良組（mRS評(píng)分≥3）與預(yù)后良好組（mRS評(píng)分＜3）[12]。分析影響CAD所致缺血性卒中或TIA患者預(yù)后的因素。

1.5分析方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 研究期間共入組42例患者，其中男性34例（81.0%），女性8例（18.0%），年齡28～66歲，平均年齡（50.90±9.38）歲。其中頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（internal carotid dissection，ICD）35例，椎動(dòng)脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）7例。ICD中男性29例（82.9%），VAD中男性5例（71.4%）。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1頸部血管超聲 除個(gè)別情況外，對(duì)臨床懷疑CAD的患者用頸動(dòng)脈超聲進(jìn)行初步篩查或診斷，再通過(guò)DSA和（或）頭頸部CTA確診。

40例患者在住院期間進(jìn)行了血管超聲檢查，從入院到首次檢查平均時(shí)間為3.8 d（0～12 d）；2例患者分別在入院后4 d、6 d直接行頭頸CTA檢查而未行頸部血管超聲檢查。

血管超聲表現(xiàn)中“壁內(nèi)血腫型”較多見(jiàn)（全部為ICD型，11例，26.2%）；偶可見(jiàn)“雙腔結(jié)構(gòu)及飄動(dòng)的內(nèi)膜瓣”（4例，9.5%），其中ICD及VAD各兩例。24例超聲診斷為血管閉塞，其中ICD19例（79.2%）。

頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)了全部27例經(jīng)CTA或DSA證實(shí)的夾層致血管閉塞患者。有8例重度狹窄的患者被頸部血管超聲誤診為血管閉塞。1例夾層動(dòng)脈瘤患者未被檢出。1例患者在超聲開(kāi)始檢查時(shí)夾層使顱外動(dòng)脈閉塞，后行CTA及DSA時(shí)夾層在虹吸部開(kāi)始管腔變細(xì)并逐漸閉塞；另1例患者超聲提示椎動(dòng)脈V2段閉塞，隨后CTA卻提示閉塞在V4～V5，兩例均可能為夾層向遠(yuǎn)端撕裂所致。1例患者超聲檢查最初提示血管通暢，同一天行DSA發(fā)現(xiàn)夾層在ICA海綿竇段，40 d后CTA提示夾層在ICA C1及C2段，可能為夾層向近端撕裂所致。1例因特殊情況先行CTA檢查提示閉塞，而后再行超聲檢查時(shí)提示再通；1例開(kāi)始超聲探及內(nèi)膜瓣及雙腔結(jié)構(gòu)，而后DSA提示血管再通。1例僅做血管超聲檢查探及內(nèi)膜瓣及雙腔征而未行其他血管檢查。

2.2.2CTA或DSA 有41例患者住院期間進(jìn)行了CTA或DSA檢查。其中以閉塞時(shí)“雙腔征”最常見(jiàn)，共26例（63.4%），其中ICD 23例（88.5%）；其次為“火焰征”7例（71.1%），其中ICD 6例（85.7%）；“線(xiàn)樣征”ICD及VAD各1例（2.4%，）、“鼠尾征”ICD及VAD各1例（2.4%）、VAD動(dòng)脈瘤1例（2.4%）等。

2.3超聲隨訪(fǎng)及預(yù)后評(píng)價(jià) 42例中有5例失訪(fǎng)。通過(guò)3、6個(gè)月的血管再通隨訪(fǎng)，其中37例患者中血管再通數(shù)11例（29.7%），其中ICD 9例（81.8%），VAD 2例（18.2%）。37例患者進(jìn)行了mRS評(píng)分，其中預(yù)后不良組24例，預(yù)后良好組13例。預(yù)后不良組一側(cè)肢體無(wú)力、基底節(jié)受累、ICD的比例高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組其他因素?zé)o顯著差異（表1）。

3　討論

頸動(dòng)脈超聲診斷頸動(dòng)脈夾層主要是基于夾層所致動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，在頸部非動(dòng)脈粥樣硬化部位出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)的變化[5，13]。當(dāng)血管高度狹窄或完全閉塞時(shí)，TCD與頸部血管超聲聯(lián)合診斷夾層的敏感度可達(dá)95%～100%[14]。本研究中超聲發(fā)現(xiàn)了全部27例CTA或DSA證實(shí)的血管重度狹窄或閉塞患者，提示超聲在發(fā)現(xiàn)由于動(dòng)脈夾層引起的頸動(dòng)脈區(qū)域缺血患者具有高敏感性。對(duì)于臨床高度懷疑夾層的患者，快速的超聲檢查是非常必要的。本研究中40例患者（95%）在平均住院后3.8 d進(jìn)行了頸部血管檢查，但距離首發(fā)癥狀的時(shí)間平均為10 d，延遲原因主要是因?yàn)槭自\醫(yī)生未懷疑夾層而未建議患者第一時(shí)間行頸動(dòng)脈超聲檢查。本研究中，所有頸動(dòng)脈夾層患者在行頸動(dòng)脈超聲之前已發(fā)展為卒中，所以對(duì)于超聲提示夾層的非卒中患者，應(yīng)盡快進(jìn)行抗栓治療，因研究認(rèn)為早期的抗栓治療可以阻止卒中的發(fā)生[7]。

DSA一直是診斷動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)傷性、操作繁瑣、費(fèi)用高、引發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)[15-17]。有研究得出頸部血管超聲聯(lián)合CTA與DSA的一致率為87.5%，認(rèn)為頸部血管超聲聯(lián)合CTA可提高診斷率[18]。有研究認(rèn)為CTA對(duì)頸動(dòng)脈夾層的診斷有較高的敏感性（96.8%）及特異性（98.8%），可以作為首選的無(wú)創(chuàng)性檢查手段[19]。本研究中有5例患者在不同時(shí)間段行不同的血管檢查時(shí)，在同一受累動(dòng)脈上夾層的部位及血管再通情況發(fā)生了變化，推測(cè)可能是夾層的演變存在所致。所以本研究認(rèn)為在超聲提示夾層且積極藥物治療后應(yīng)盡快完善DSA或CTA明確診斷，并且及時(shí)超聲復(fù)查，了解血管變化情況，結(jié)合多種血管檢查的血管變化情況及臨床表現(xiàn)來(lái)明確診斷。

有研究表明，缺血性卒中預(yù)后主要取決于首次梗死的位置與側(cè)支循環(huán)的建立程度，而與血管再通率無(wú)明顯相關(guān)性；且發(fā)現(xiàn)大部分延髓腦梗死預(yù)后較好，而腦干及大腦中動(dòng)脈深穿支區(qū)域的梗死因常引起皮質(zhì)脊髓束的損害而預(yù)后不良，可能與這兩部位的側(cè)支循環(huán)差有關(guān)[20]。本研究結(jié)果得出了相似的結(jié)論，結(jié)果顯示預(yù)后主要取決于腦梗死的位置，尤其在累及到基底節(jié)區(qū)而影響到患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，則預(yù)后較差；且同樣得出了預(yù)后與血管再通率無(wú)關(guān)的結(jié)果。ICD的預(yù)后不良比例要多于VAD，原因可能是患者后循環(huán)的夾層很少引起肢體運(yùn)動(dòng)功能的損害，且當(dāng)不伴有嚴(yán)重的頭暈、吞咽障礙等癥狀時(shí)，VAD的預(yù)后大多是良好的。本研究未全部行DSA檢查，故未能準(zhǔn)確地對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。

最新的一項(xiàng)研究將128例ICD患者分成了動(dòng)脈瘤組、狹窄組及閉塞組，結(jié)果顯示閉塞組預(yù)后較差；并且閉塞后顱內(nèi)的極低血流或無(wú)血流提示預(yù)后較差[21]。本研究得出血管閉塞狀態(tài)與預(yù)后無(wú)關(guān)，可能與病例數(shù)少有關(guān)，且因例數(shù)較少未能行亞組分析。

本研究尚存在一些不足之處：首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，在選擇病例上可能存在偏倚；僅有部分患者進(jìn)行了DSA檢查，限制了對(duì)側(cè)支循環(huán)的準(zhǔn)確評(píng)估；另外，動(dòng)脈夾層的發(fā)生時(shí)間與超聲的發(fā)現(xiàn)時(shí)間存在不一致性，這個(gè)也可能對(duì)結(jié)果造成影響。

表1　預(yù)后不良組與預(yù)后良好組間各因素的差異比較

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