武俊呈　楊　娜　姚志鵬　宗　政　劉世諾　趙學(xué)忠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心，吉林　長春　130021)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療已廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床治療，隨著介入治療技術(shù)的不斷進步、器械材料的不斷改進和藥物洗脫支架的出現(xiàn)，PCI 治療的指征不斷擴大，越來越多的患者從中獲益，但仍有少部分患者由于各種因素導(dǎo)致術(shù)后不良事件的發(fā)生。有研究顯示，隨著冠心病危險因素的升高，PCI術(shù)后不良反應(yīng)也隨之升高〔1〕，因此，明確接受PCI治療術(shù)患者術(shù)后死亡率與自身冠心病危險因素的關(guān)系，對相關(guān)危險因素進行早期干預(yù)及預(yù)防有重要意義。本文僅針對冠心病常見危險因素進行討論，揭示常見危險因素與術(shù)后死亡率之間的關(guān)系。

1　死亡原因分析

PCI術(shù)后死亡原因分為心源性死亡及非心源性死亡。心源性死亡指任何心臟因素所致的死亡，主要包括心臟泵衰竭、惡性心律失常(主要為室性心律失常如室顫、頑固性室速等)、心臟停搏、心臟電機械分離、心臟破裂等。非心源性死亡包括腦血管疾病、肺栓塞、主動脈夾層、主動脈瘤破裂、感染、惡性腫瘤等〔2〕。有研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后在院死亡的主要死因為心源性死亡，其中泵衰竭占較大部分〔3〕。主要是由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量導(dǎo)致血壓下降、重要臟器和組織灌注不足，繼而引起全身性微循環(huán)功能障礙而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害。對于多數(shù)冠心病，尤其是急性心肌梗死患者來說，其心肌受累面積越大，Killip分級越高，術(shù)后預(yù)后風(fēng)險也越大。非心臟死亡是患者大部分晚期死亡的常見原因，而近年來隨著PCI技術(shù)的逐漸完善及冠心病二級預(yù)防性的應(yīng)用，PCI患者的平均年齡增加及非心源性并發(fā)癥患病率的增加，導(dǎo)致非心源性死亡占PCI術(shù)后遠期死亡比例逐年升高，已成為PCI術(shù)后死亡的主要原因〔4〕。

2　冠心病危險因素概念

危險因素是指增加疾病危險性的因素，疾病的發(fā)生與該因素為因果關(guān)系，當消除該因素時疾病的發(fā)生概率也隨之降低。迄今已提出的冠心病的危險因素達 200 多種，如年齡、性別、家族史等屬不可控制改變的危險因素，有助于篩選高危人群；而如高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙等屬可以控制的危險因素〔5〕。近年來，臨床研究顯示一些新的危險因素如炎性標志物、病原體感染、冠狀動脈鈣化積分、高纖維蛋白原血癥、不對稱性二甲基精氨酸、抵抗素等與冠心病的發(fā)生也呈高度相關(guān)〔6〕。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病危險因素很少單個存在，往往多種危險因素聚集于同一個體而產(chǎn)生影響〔7，8〕。

3　冠心病危險因素與PCI術(shù)后死亡率的關(guān)系

3.1年齡高齡是冠心病的獨立危險因素。有研究顯示，西方國家接受PCI術(shù)的患者中有25%為高齡患者，其中有超過10% 的患者年齡>80歲〔9，10〕。高齡是 PCI術(shù)后院內(nèi)死亡的獨立危險因素，多項研究顯示，高齡冠心病患者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡事件發(fā)生率較高，≥80歲患者的死亡率比年輕人高5倍，幾乎占所有死亡人數(shù)的30%〔11～14〕。這與高齡患者身體一般狀態(tài)較差，冠脈病變程度相對復(fù)雜及高齡患者多合并其他系統(tǒng)疾病有關(guān)。Spoon等〔4〕研究顯示PCI術(shù)后非心源性死亡率隨年齡增加逐年提高。此接受PCI治療的高齡患者，對于術(shù)者水平及術(shù)后護理應(yīng)有更高要求。

3.2性別流行病學(xué)調(diào)查顯示，由于生活習(xí)慣及激素調(diào)節(jié)等因素影響，男性冠心病發(fā)病率顯著高于女性〔10〕。但女性在絕經(jīng)期后，由于雌激素水平降低，與男性冠心病發(fā)病率的差異減小，同時女性血管直徑小于男性，鈣化和迂曲程度高于男性〔15〕。女性一些復(fù)雜病變比例較男性高，如慢性完全性閉塞病變，造成術(shù)中干預(yù)成功率低于男性患者〔16〕。有研究顯示，在其他危險因素校正后，女性患者PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率較高且死亡率高于男性。女性患者術(shù)后最常見死亡原因為心力衰竭，而男性患者術(shù)后死亡原因多為惡性心律失?！?7〕。因此，對于女性患者術(shù)中復(fù)雜病變提高意識，同時防止術(shù)后心力衰竭的發(fā)生，對于男性患者應(yīng)警惕術(shù)后心律失常。

3.3家族史某些疾病可以表現(xiàn)出顯著的家住聚集現(xiàn)象，成為家族性疾病。冠心病家族史作為一項獨立的冠心病危險因素是一項不可改變的危險因素，提示不良預(yù)后。Seidah等〔18〕研究顯示，冠心病存在易感基因，在未來可能成為主要研究方向?，F(xiàn)如今加強冠心病的二級預(yù)防，對高危人群進行早期危險篩查及危險評估，具有重要意義。此外，其他家族遺傳病史，如惡性腫瘤等，可明確增加PCI術(shù)后在院及長期非心源性死亡風(fēng)險〔19〕。

3.4吸煙吸煙是明確的冠心病危險因素，無論主動吸煙與被動吸煙都可致動脈粥樣硬化斑塊形成、增厚及纖維化。同時可通過血液、神經(jīng)體液、血流動力學(xué)、分子遺傳及生化等變化增加心血管不良事件的發(fā)生率及PCI術(shù)后的死亡率〔20〕。有研究證實，吸煙者比同年齡同性別不吸煙者同等程度病變發(fā)病提前10年以上〔21〕，死亡風(fēng)險為不吸煙患者2～4倍〔22〕，同時PCI術(shù)后繼續(xù)吸煙患者死亡率較PCI術(shù)后戒煙患者大幅提高〔23〕?，F(xiàn)如今有研究提出“吸煙者悖論”，認為吸煙患者PCI術(shù)死亡率小于不吸煙患者，該情況可能由于吸煙患者發(fā)病年齡普遍較低，糖尿病、高血壓、既往急性心肌梗死和多支血管疾病的發(fā)生率較低，也可能因為不吸煙的冠心病患者存在其他協(xié)同危險因素，協(xié)變量調(diào)整后的悖論差異即不再顯著〔21〕。因此，強調(diào)冠心病高危人群的吸煙控制，加強PCI術(shù)后患者的戒煙教育仍具有一定臨床指導(dǎo)價值。

3.5高血壓高血壓是心血管發(fā)病率和死亡率的一個重要危險因素〔24，25〕。流行病學(xué)研究證實，高血壓與PCI術(shù)后心血管不良事件如腦卒中、心力衰竭和心源性死亡相關(guān)〔26～28〕，當血壓升高到110/75 mmHg以上時，腦卒中和心血管死亡率逐漸增加〔26〕。資料顯示，冠心病發(fā)病率及死亡率及PCI術(shù)后死亡率或非致死性不良事件發(fā)生率與血壓水平呈線性關(guān)系，其中收縮壓與死亡率的相關(guān)性高于舒張壓及脈壓差，將高血壓患者血壓控制在正常值范圍可有效降低高血壓患者PCI術(shù)后死亡率〔24〕。因此有效控制術(shù)后血壓降低靶器官損害降低冠脈壁機械壓力可減少PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生率及PCI術(shù)后死亡率。

3.6糖尿病2型糖尿病被認為是冠心病的等危癥〔29〕，血糖水平的升高通過血管壁的氧化應(yīng)激和蛋白質(zhì)糖基化等推測機制，加速動脈粥樣硬化的進程。糖尿病患者與相同年齡的非糖尿病患者(特別是失去性別保護作用的女性)相比，發(fā)生冠心病的風(fēng)險顯著升高，其中男性為2～3倍，女性為3～5倍〔30〕。與無糖尿病的冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者冠脈病變程度更加嚴重(表現(xiàn)為多支、彌漫性病變、狹窄程度高)且更加年輕化，病情發(fā)展更加迅速、預(yù)后更差，PCI術(shù)后不良事件發(fā)生率升高，死亡率增加2-5倍〔31〕。同時，糖尿病患者多合并血脂異常、血尿酸異常及其他危險因素，如血小板活性增加、纖維蛋白溶解減少、小血管疾病、糖尿病性心肌病和導(dǎo)致室性心律失常的自主神經(jīng)病變，增加PCI術(shù)后死亡風(fēng)險。另外，糖尿病是終末期腎病、失明和非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，可增加術(shù)后遠期非心源性死亡率。此外有研究發(fā)現(xiàn)，非糖尿病患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖也可導(dǎo)致其PCI術(shù)后住院死亡率升高〔32〕。所以臨床中應(yīng)在二級預(yù)防基礎(chǔ)上，注意監(jiān)測血糖水平，同時加強PCI術(shù)后患者糖尿病健康教育。

3.7高尿酸血癥高尿酸血癥是冠心病的危險因素，與許多其他心血管危險因素，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高三酰甘油血癥、肥胖、胰島素抵抗等多同時存在。目前有學(xué)者認為血尿酸促進冠狀動脈病變的內(nèi)在機制為其在血液中容易析出并沉積于血管壁而造成內(nèi)膜損傷。同時血尿酸可促進血小板聚集和血栓形成，促進脂質(zhì)氧化和引起血管活性產(chǎn)物增多，破壞內(nèi)皮加速脂質(zhì)沉積，冠狀動脈多支血管病變比例及PCI處理病變數(shù)升高，增加PCI術(shù)后死亡率〔33〕。此外，He等〔34〕研究顯示，高尿酸血癥可增加術(shù)后急性腎損傷可能，增加術(shù)后住院日及術(shù)后死亡率。因此，調(diào)整飲食結(jié)合藥物控制血尿酸，有利于延緩冠狀動脈病變的發(fā)生和發(fā)展，同時降低PCI術(shù)后死亡率。

3.8血脂異常與肥胖血脂異常已被確認是冠心病的獨立危險因素。依據(jù)流行病學(xué)研究顯示，接受PCI治療患者中血脂異常及肥胖患者所占比例逐年升高〔35〕。高密度脂蛋白與低密度脂蛋白是主要心血管事件的重要預(yù)測因子，低密度脂蛋白升高是冠心病的主要危險因素，同時可增加術(shù)后不良事件發(fā)生率及死亡率，而高密度脂蛋白水平與冠心病不良事件呈負相關(guān)。PCI術(shù)后患者早期應(yīng)用他汀類等降脂藥物穩(wěn)定斑塊被廣泛應(yīng)用于臨床治療，已被公認可顯著降低PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生率及死亡率。此外總膽固醇水平也可影響冠心病的發(fā)生及預(yù)后，有研究表明，血清膽固醇水平越高，冠心病相關(guān)相關(guān)不良事件發(fā)生率越高，血清膽固醇每降低 1%，冠心病的危險性可同比減少2%〔36〕，但尚無明確研究指出膽固醇與PCI術(shù)后死亡率之間的關(guān)系。

3.9其他危險因素近年來隨著冠心病相關(guān)危險因素的研究進展，越來越多的冠心病相關(guān)危險因素被列入研究。如非對稱性二甲基精氨酸、高同型半胱氨酸血癥、特殊脂蛋白、病原體感染(衣原體、巨細胞病毒、幽門螺桿菌等)、血紅蛋白分布寬度、微量元素維生素失衡及基因多態(tài)性等〔6〕。現(xiàn)在上述因素對于PCI術(shù)后患者死亡率的影響暫不明確，大多仍未應(yīng)用于臨床治療領(lǐng)域。但對未來根據(jù)患者個體化不同制定針對性干預(yù)方案，降低患者冠心病發(fā)病率及術(shù)后不良事件發(fā)生率有一定意義。

4　冠心病相關(guān)危險因素與PCI術(shù)后死亡率關(guān)系的研究意義

明確高危人群、進行針對性教育、普及相關(guān)知識進而早期預(yù)防，同時控制可控危險因素(如吸煙、血壓、血脂、血糖等)對診斷明確的冠心病患者進行早期治療，同時對相關(guān)危險因素進行治療后干預(yù)，PCI術(shù)后加強二級預(yù)防可降低冠心病發(fā)病率，同時降低冠心病患者PCI術(shù)后死亡率，改善冠心病患者遠期預(yù)后，提高冠心病患者的生存質(zhì)量。

1宋艷東，李志忠，張京梅，等.冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后危險因素的控制情況分析〔J〕.中國綜合臨床，2007;23(5)：392-4.

2Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，etal.Clinical End Points in Coronary Stent Trials〔J〕.Circulation，2007;115(17)：2344.

3史利鋒，林平.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生情況及影響因素〔J〕.中華護理雜志，2015;50(12)：1449-53.

4Spoon DB，Psaltis PJ，Singh M，etal.Trends in cause of death after percutaneous coronary intervention〔J〕.Circulation，2014;129(12)：1286-94.

5鄢盛愷.冠心病的危險因素及其臨床應(yīng)用價值〔J〕.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2001;24(6)：384-6.

6郭冬梅.冠心病危險因素研究進展〔J〕.心血管病學(xué)進展，2011;32(4)：519-21.

7胡大一，施仲偉.心血管疾病防治的新證據(jù)、新目標和新策略——美國心臟學(xué)院2005年科學(xué)大會熱點報道〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005;85(17)：1222-3.

8Hashimoto M，Kozaki K，Eto M，etal.Association of coronary risk factors and endothelium-dependent flow-mediated dilatation of the brachial artery〔J〕.Hypertens Res，2000;23(3)：233-8.

9Bauer T，M?llmann H，Weidinger F，etal.Predictors of hospital mortality in the elderly undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes and stable angina〔J〕.Int J Cardiol，2011;151(2)：164.

10Singh M，Peterson ED，Roe MT，etal.Trends in the association between age and in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention〔J〕.Nat Cardiovasc Data Reg Exp，2009;2(1)：20.

11Hannan EL，F(xiàn)arrell LS，Walford G，etal.The New York State risk score for predicting in-hospital/30-day mortality following percutaneous coronary intervention〔J〕.Jacc Cardiovasc Interv，2013;6(6)：614-22.

12Peterson ED，Dai D，Delong ER，etal.Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention：results from 588，398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;55(18)：1923.

13Chowdhary S，Ivanov J，Mackie K，etal.The Toronto score for in-hospital mortality after percutaneous coronary interventions〔J〕.Am Heart J，2009;157(1)：156.

14Appleby CE，Ivanov J，Mackie K，etal.In-hospital outcomes of very elderly patients(85 years and older)undergoing percutaneous coronary intervention〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2011;77(5)：634-41.

15葛智儒，邱建平，陸紀德，等.女性高危急性冠脈綜合征早期PCI預(yù)后分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2006;8(3)：160-1.

16Claessen BE，Chieffo A，Dangas GD，etal.Gender differences in long-term clinical outcomes after percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions〔J〕.J Inv Cardiol，2012;24(10)：484-8.

18Seidah NG，Benjannet S，Wickham L，etal.The secretory proprotein convertase neural apoptosis-regulated convertase 1(NARC-1)：Liver regeneration and neuronal differentiation〔J〕.Proc Natl Acad Sci U S A，2003;100(3)：928-33.

19Wang F，Gulati R，Lennon RJ，etal.Cancer History portends worse acute and long-term noncardiac(but not cardiac)mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute st-segment elevation myocardial infarction〔J〕.Mayo Clin Proc，2016;91(12)：1680-92.

20Taylor BV，Oudit GY，Kalman PG，etal.Clinical and pathophysiological effects of active and passive smoking on the cardiovascular system〔J〕.Canad J Cardiol，1998;14(9)：1129.

21Rakowski T,Siudak Z,Dziewierz A，etal.Impact of smoking status on outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention〔J〕.J Thromb Thrombolysis，2012;34(3)：397-403.

22Critchley JA，Capewell S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease：a systematic review〔J〕.JAMA，2003;290(1)：86-97.

23Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，etal.ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery：summary article：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery〔J〕.Circulation,1999;100(13):1464-80.

24Chen J，Gu D，Whelton SP，etal.Blood pressure and mortality among Chinese patients with cardiovascular disease〔J〕.J Hypertens，2008;26(5)：859-65.

25Terry PD，Abramson JL，Neaton JD，etal.Blood pressure and risk of death from external causes among men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial〔J〕.Am J Epidemiol，2007;165(3)：294.

26Pastor-Barriuso R，Banegas JR，Damián J，etal.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure，and pulse pressure：an evaluation of their joint effect on mortality〔J〕.Ann Int Med，2003;139(9)：731-9.

27Richards AM，Nicholls MG，Troughton RW，etal.Antecedent hypertension and heart failure after myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;39(7)：1182-8.

28Thune JJ，Signorovitch J，Kober L，etal.Effect of antecedent hypertension and follow-up blood pressure on outcomes after high-risk myocardial infarction〔J〕.Hypertension，2008;51(1)：48-54.

29Kenchaiah S，Davis BR，Braunwald E，etal.Antecedent hypertension and the effect of captopril on the risk of adverse cardiovascular outcomes after acute myocardial infarction with left ventricular systolic dysfunction：Insights from the Survival and Ventricular Enlargement Trial〔J〕.Am Heart J，2004;148(2)：356-64.

30Wang J，Ruotsalainen S，Moilanen L，etal.The metabolic syndrome predicts cardiovascular mortality：a 13-year follow-up study in elderly non-diabetic Finns〔J〕.Eur Heart J，2007;28(7)：857.

31James SK，Lindahl B，Timmer JR，etal.Usefulness of biomarkers for predicting long-term mortality in patients with diabetes mellitus and non-ST-elevation acute coronary syndromes(a GUSTO IV substudy)〔J〕.Am J Cardiol，2006;97(2)：167-72.

32Laakso M，Lehto S.Epidemiology of macrovascular disease in diabetes〔J〕.Diabetes Rev，1997;5(4)：294-315.

33彭曉韌，趙艷芳，鄒大進，等.糖尿病在急性心肌梗死危險評估中地位的探討〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2011；23(6)：322.

34He F，Zhang J，Lu ZQ，etal.Risk factors and outcomes of acute kidney injury after intracoronary stent implantation〔J〕.World J Emerg Med，2012;3(3)：197.

35Lee MS，F(xiàn)lammer AJ，Kim HS，etal.The Prevalence of cardiovascular disease risk factors and the framingham risk score in patients undergoing percutaneous intervention over the last 17 years by gender：time-trend analysis from the mayo clinic PCI registry〔J〕.Clin Cardiol，2014;37(7)：408-16.

36Larosa JC，Hunninghake D，Bush D，etal.The cholesterol facts.A summary of the evidence relating dietary fats，serum cholesterol，and coronary heart disease.A joint statement by the American Heart Association and the National Heart，Lung，and Blood Institute.The Task Force on Cholesterol Issu〔J〕.Circulation，1990;81(5)：1721.