張萬(wàn)紅　焦慧英　吳明東

(天津市泰達(dá)醫(yī)院眼科，天津　300457)

閉角型青光眼(AcG)是眼科常見(jiàn)病證，但早期治療預(yù)后較好〔1〕。Nd：YAG激光具有持續(xù)作用時(shí)間短，穿透力強(qiáng)，組織熱效應(yīng)低，對(duì)周?chē)M織基本無(wú)熱損傷的優(yōu)點(diǎn)〔2〕，被證實(shí)是治療瞳孔阻滯的AcG和解剖學(xué)窄房角的有效方法〔3〕。Nd：YAG虹膜激光術(shù)可以通過(guò)制造虹膜周邊孔來(lái)解除瞳孔阻滯，降低后房壓力，加深周邊前房，重新開(kāi)放房角，從而使眼壓下降，在很大程度上可以預(yù)防青光眼的急性發(fā)作〔4〕。YAG虹膜激光術(shù)目前在臨床上已廣泛應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于YAG虹膜周邊切除術(shù)(MSI)對(duì)角膜內(nèi)皮是否有損傷尚未達(dá)到共識(shí)。同時(shí)關(guān)于不同激光總能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)性影響的研究也十分有限。本文探討Nd：YAG激光MSI治療原發(fā)性老年AcG的療效及對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年6月至2013年6月天津市泰達(dá)醫(yī)院眼科Nd：YAG激光MSI治療AcG患者48例(66只眼)，男17例(28只眼)、女31例(38只眼)；年齡65～76〔平均(70.1±5.6)〕歲。其中急性AcG臨床前期或前驅(qū)期36只眼，間歇期21只眼，慢性期9只眼。根據(jù)術(shù)中激光能量不同分為3組：低能量組0～20 mJ 17例，中能量組21～45 mJ 13例和高能量組45 mJ以上18例。采用瑞士 HAAG-STREIT Q-schwind YAG激光治療儀進(jìn)行MSI，采用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡(Topcon SP-3000P)測(cè)量角膜內(nèi)皮細(xì)胞。選取角膜中央?yún)^(qū)為統(tǒng)一測(cè)量區(qū)域，以?xún)x器自身攜帶的計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析系統(tǒng)篩選圖像清晰的細(xì)胞測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。

1.2研究方法由同一個(gè)熟練的眼科醫(yī)師施行MSI，術(shù)中單次激光能量控制在1～2.5 mJ避免單次能量過(guò)高。記錄MSI過(guò)程中所用激光總能量，并根據(jù)百分位數(shù)計(jì)算MSI激光能量值。術(shù)前1 h予1%匹羅卡品滴眼縮瞳，0.5%鹽酸丙美卡因術(shù)前表面麻醉。首先將少許眼膏涂于角膜接觸鏡(AL)表面，激光孔位置優(yōu)先置于顳上方或鼻上方隱窩并聚焦最薄部位，若沒(méi)有隱窩，則選擇虹膜紋理疏松、虹膜裂隙或房角較寬的位置。初始激光能量1.0～2.5 mJ，虹膜擊穿后降低能量使切孔邊緣整齊。術(shù)中見(jiàn)到以下特征提示周切孔穿通：①前房出現(xiàn)蘑菇云征；②房水回流征陽(yáng)性；③前房加深；④裂隙燈下激光孔處可透見(jiàn)桔紅色眼底反光。一般使激光孔徑擴(kuò)大至0.5～1.0 mm。術(shù)后常規(guī)行非甾體消炎眼水抗感染治療，監(jiān)測(cè)眼壓均正常。術(shù)前1 h、術(shù)后1 w及1個(gè)月分別用AL重復(fù)對(duì)患眼進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞的定性及定量觀察。由同一操作者檢測(cè)每例患者3次，取平均值，測(cè)量值：瞳孔中央角膜內(nèi)皮平均細(xì)胞面積(AVE)、最大細(xì)胞面積(MAX)、最小細(xì)胞面積(MIN)、細(xì)胞密度(CD)、變異系數(shù)(CV)、細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，測(cè)量前先對(duì)角膜內(nèi)皮的儀器進(jìn)行校正和標(biāo)準(zhǔn)化處理，確保機(jī)器的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Stata10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1低能量組患者YAG激光能量控制在0～20 mJ，術(shù)前、術(shù)后中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞CD及形態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2中能量組中能量組YAG激光能量控制在21～45 mJ，術(shù)前、術(shù)后中央的角膜內(nèi)皮細(xì)胞CD及形態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3高能量組YAG激光能量控制在45 mJ以上，患者激光術(shù)前、術(shù)后中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞CD顯著減少(P<0.05)，CV及AVE顯著增加(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　低能量組術(shù)前1 h、術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化

表2　中能量組術(shù)前1 h、術(shù)后1 w、術(shù)后1月角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化

表3　高能量組術(shù)前1 h、術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化

與術(shù)前比較:1)P<0.05

2.4激光能量與角膜內(nèi)皮損傷程度關(guān)系高能量組總能量的百分位數(shù)與1個(gè)月后角膜內(nèi)皮細(xì)胞CD呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.67，95%CI：-0.87～0.29；P=0.002)。

3　討　論

正常角膜處于相對(duì)脫水狀態(tài)是維持其透光的關(guān)鍵，但隨著年齡的增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度將逐漸降低，其透光度開(kāi)始下降〔5〕。同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞功能受損可致角膜上皮細(xì)胞屏障功能降低。有研究顯示，當(dāng)CD值小于500 mm-2時(shí)，其代償功能完全喪失〔6，7〕。Nd：YAG激光屬紅外光，作用于靶組織后產(chǎn)生電離效應(yīng)，形成等離子體，借助等離子體迅速膨脹，產(chǎn)生震蕩沖擊波，以切割靶組織，而不產(chǎn)熱，無(wú)凝固作用。目前已有許多報(bào)道激光治療對(duì)角膜內(nèi)皮有一定的損害〔3，8〕，且普遍認(rèn)為激光對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷由以下3個(gè)原因?qū)е拢孩贋榧す獾木植枯椛湫?yīng)；②為激光形成的震蕩波及聲效應(yīng)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷；③為虹膜興起的色素及碎屑對(duì)局部角膜內(nèi)皮的直接損害。這三方面的損傷均與術(shù)中所使用激光能量呈相關(guān)性。但亦有學(xué)者認(rèn)為MSI術(shù)較為安全，不會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較大損傷〔7，9〕。吳越等〔10〕認(rèn)為角膜內(nèi)皮距激光焦點(diǎn)的位置越遠(yuǎn)越安全，1.0 mm是安全距離的界限。因此本文盡量激光位置選擇在前房角相對(duì)寬處，對(duì)于前房極淺甚至周邊前房基本消失的患者，本文用角膜接觸鏡壓迫，加深局部前房，以減少因距離過(guò)近導(dǎo)致的對(duì)角膜內(nèi)皮的直接損傷。相關(guān)研究提示在中、低能量Nd：YAG激光對(duì)老年患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)明顯損傷但激光總能量高于45 mJ以上時(shí)，激光的局部輻射效應(yīng)及爆破效應(yīng)對(duì)老年患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成顯著損傷〔11〕。綜上，高能量的激光將對(duì)老年患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有損害作用，因此在擊穿虹膜的同時(shí)，需盡可能降低激光的總能量，對(duì)于一次性打通有困難的患者，可分次進(jìn)行，從而避免或減少對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，提高YAG激光虹膜周切術(shù)在臨床應(yīng)用中的安全性。

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