劉　陽(yáng)　劉　晨　李紅艷　王紅陽(yáng)

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北　唐山　063000)

多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及細(xì)胞能量代謝障礙、免疫失衡、內(nèi)源性血管活性介質(zhì)的異常釋放、過(guò)氧化物的毒性作用等。盡管近年來(lái)治療手段及抗生素應(yīng)用不斷完善，但MODS的死亡率仍居高不下〔1,2〕。參附注射液主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，藥理學(xué)研究顯示其活性成分能夠協(xié)調(diào)失衡的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫功能，從而促進(jìn)重癥感染患者轉(zhuǎn)歸〔3,4〕。糖皮質(zhì)激素在重癥感染中的應(yīng)用雖有一定爭(zhēng)議，但來(lái)自臨床小樣本的病例對(duì)照研究顯示小劑量的糖皮質(zhì)激素可以改善患者的預(yù)后〔5〕。有關(guān)兩者聯(lián)合應(yīng)用是否對(duì)MODS有較好的臨床效果尚少見(jiàn)報(bào)道。降鈣素原(PCT)和單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原(HLA)DR位點(diǎn)(HLA-DR)與重癥膿毒血癥密切相關(guān)，有研究指出PCT、HLA-DR在重度膿毒癥病理進(jìn)程中起關(guān)鍵作用〔6,7〕。本研究探討參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療膿毒癥MODS的效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年12月至2014年12月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院綜合ICU膿毒癥MODS患者118例，診斷符合1995年全國(guó)廬山會(huì)議診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。男70例，女48例；年齡50～70〔平均(59.9±7.6)〕歲；累及2個(gè)器官功能障礙71例，累及器官功能障礙≥3個(gè)47例；原發(fā)病：腹腔感染34例，肺部感染46例，重癥胰腺炎20例，膽道感染8例；皮膚膿皰瘡感染10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕簽署知情同意書(shū)者；②由于各種原因在ICU治療<24 h死亡者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(39例)、觀察組1(39例)和觀察組2(40例)。3組性別、年齡、基礎(chǔ)心率、平均動(dòng)脈血壓及累及器官功能障礙數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　3組基線資料比較

1.2治療方法3組均給予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、藥物保護(hù)臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療；觀察組1在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用參附注射液黃色透明液體，10 ml/瓶，雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)991201。100 ml，用微量泵以 20 ml/h 連續(xù)靜脈泵入，2次/d，共7 d；觀察組2在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松國(guó)藥準(zhǔn)字H20084318，煙臺(tái)北方制藥有限公司。治療，參附注射液用法同上；氫化可的松用法：200 mg/d，靜脈推注，連用14 d。

1.3檢測(cè)指標(biāo)入院當(dāng)天、治療后1 d、3 d和7 d留取5 ml靜脈血，分別檢測(cè)HLA-DR水平，PCT水平和LPO水平。①外周血單核細(xì)胞HLA-DR檢測(cè)：采靜脈血，EDTA 抗凝。制備單核細(xì)胞懸液，測(cè)定細(xì)胞濃度，并用磷酸鹽緩沖液將細(xì)胞濃度調(diào)整為1 ×1010/L。向反應(yīng)管中加入50 μl細(xì)胞懸液，再加入 HLA-DR 單克隆抗體10 μl，冰浴避光反應(yīng) 30～45 min，再經(jīng)過(guò)洗滌，固定后懸浮待測(cè)，使用 FACS-can 流式細(xì)胞儀檢測(cè)陽(yáng)性細(xì)胞率。②PCT水平檢測(cè)：采用免疫發(fā)光分析法檢測(cè)正常參考值:<0.5 μg/L，儀器為德國(guó)BRAHMS公司化學(xué)發(fā)光分析儀(LumatLB 9507)，所用試劑由Dade Behring Marburg GmbH生產(chǎn)。③LPO檢測(cè)：血清與鹽酸混合,加入0.067 g/L硫代巴比妥酸1.0 ml混勻,沸水浴30 min,冷卻至室溫,加甲醇-正丁醇液4.0 ml,反復(fù)振蕩后離心(3 000 r/min)10 min,取上清，測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)管取10 nmol/ml標(biāo)準(zhǔn)液0.5 ml，以甲醇-正丁醇為零點(diǎn),波長(zhǎng)535 nm,測(cè)各管吸光度(A)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)，多重比較采用LSD統(tǒng)計(jì)法。

2　結(jié)　果

2.13組治療效果比較對(duì)照組治療14 d內(nèi)死亡24例(61.5%)，觀察組1死亡16例(41.0%)，觀察組2死亡10例(25.0%)，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.15，P=0.03)。

2.23組治療前后血HLA-DR、PCT、LPO水平比較治療前與治療后1 d，與對(duì)照組比較，觀察組1和觀察組2 HLA-DR、PCT、LPO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3 d、7 d觀察組1和觀察組2 HLA-DR水平明顯上升，PCT、LPO水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與觀察組1比較，觀察組2治療后3 d、7 d的HLA-DR水平進(jìn)一步升高，PCT、LPO水平進(jìn)一步下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2，表3，表4。

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與觀察組1比較：2)P<0.05，下表同

表3　3組血漿PCT水平比較(μg/L)

表4　3組LPO水平比較(EU/ml)

3　討　論

PCT是細(xì)菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的重要檢測(cè)指標(biāo)之一，其在評(píng)價(jià)膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷方面有著重要的作用。膿毒癥情況下，機(jī)體可釋放多種細(xì)胞因子，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，PCT大量釋放，而且PCT較其他細(xì)胞因子產(chǎn)生及釋放更早。研究指出對(duì)于感染性休克等重度感染疾病，PCT診斷的特異性要優(yōu)于腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6等指標(biāo)，對(duì)膿毒癥的嚴(yán)重程度及發(fā)展均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值〔7〕。研究認(rèn)為過(guò)強(qiáng)的全身炎癥反應(yīng)或代償性抗炎反應(yīng)亢進(jìn)，即機(jī)體炎癥反應(yīng)失控及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的破壞是MODS的根本原因〔8，9〕；本研究結(jié)果顯示參附注射液聯(lián)合氫化可的松可拮抗膿毒癥MODS患者體內(nèi)過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能，與莊育剛〔7〕研究基本一致。PCT為降鈣素蛋白質(zhì)的前體，由甲狀腺的C細(xì)胞產(chǎn)生，生理情況下血清中PCT含量極低。參附注射液方中的人參有補(bǔ)元?dú)?、固后天，附子有溫壯元?yáng)大補(bǔ)先天的作用，二藥相配益氣回陽(yáng)，以達(dá)溫振心陽(yáng)功效;方中紅參性味甘溫，功能振奮元?dú)?，益氣固脫，回?yáng)救急,又善補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)氣生血,為扶正補(bǔ)虛之要藥。氫化可的松是利用激素的生理效應(yīng)，能夠使機(jī)體呈現(xiàn)煩躁多動(dòng)等陰虛征象，同時(shí)可致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反饋抑制，潛伏著“陰損及陽(yáng)”的病理機(jī)轉(zhuǎn)，能起到振奮腎陽(yáng)，回陽(yáng)救脫的作用〔10，11〕，因此二者聯(lián)合應(yīng)用療效更為顯著。本研究結(jié)果顯示參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可早期更為有效調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，調(diào)節(jié)免疫平衡，從而更為有效促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。HLA-DR是體內(nèi)表達(dá)水平最高的組織相容性抗原Ⅱ類抗原，在嚴(yán)重感染情況下，機(jī)體炎癥介質(zhì)大量釋放，HLA-DR的表達(dá)減少,其抗原呈遞作用受到阻礙，免疫應(yīng)答受到抑制，增加感染易感性，加劇MODS的發(fā)生和發(fā)展。張畔等〔12〕對(duì)19例MODS采用中藥血必凈治療，用免疫熒光的方法測(cè)定HLA-DR，發(fā)現(xiàn)治療后患者的HLA-DR表達(dá)水平明顯增高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)參附注射液可抑制炎癥通路核因子(NF)-κB通路的活化，并可調(diào)控促炎因子和抗炎因子達(dá)到平衡，防止過(guò)度炎性反應(yīng)〔13〕。本研究結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明二者聯(lián)合應(yīng)用的治療優(yōu)勢(shì)。LPO是不飽和脂肪酸與氧自由基作用所形成的過(guò)氧化物，在一定程度上反映了機(jī)體氧化應(yīng)激情況。李志軍等〔14〕研究表明MODS患者LPO水平的上升與臟器衰竭數(shù)目呈正性相關(guān)，在LPO均值達(dá)10.676 nmol/ml的MODS患者中，幸存者隨著血漿LPO 水平下降至正常水平，臟器衰竭數(shù)目逐漸減少至痊愈出院，表明血漿LPO水平變化是MODS患者預(yù)后的敏感而可靠指標(biāo)，有助于MODS病情判斷。MODS是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的主要原因，防治MODS的關(guān)鍵是對(duì)重要臟器的保護(hù)、促進(jìn)臟器功能的恢復(fù)。本研究表明參附注射液聯(lián)合小劑量氫化可的松對(duì)膿毒癥MODS有較好的治療作用，與相關(guān)報(bào)道基本一致〔15，16〕。氫化可的松是腎上腺皮質(zhì)激素類，具有抗感染、抗過(guò)敏和抑制免疫等多種藥理作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素亦會(huì)造成患者免疫功能低下，甚至加重繼發(fā)感染，尤其對(duì)于老年患者，應(yīng)用激素后極易發(fā)生意外。因此在膿毒性休克的治療中，激素的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。但研究顯示小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有利于重癥感染患者的恢復(fù)〔5〕。參附注射液具有“回陽(yáng)救逆、扶陽(yáng)固脫”的功能，因此二者聯(lián)合應(yīng)用療效更為顯著。

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