白　亮　馬東亞　陳　勇　李　揚　尹宗生

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230022)

脊柱中胸椎與腰椎的轉(zhuǎn)折處是胸腰段，由于其解剖位置的特殊性與生物力學的特點，一般容易發(fā)生椎體骨折〔1〕。胸腰段椎體壓縮性骨折多發(fā)于中老年人，由于中老年人群骨密度下降，骨質(zhì)脆性增加，所以日常生活中一些較輕微的外傷也可能導致胸腰段椎體壓縮性骨折〔2〕。治療胸腰段椎體壓縮性骨折的首選方式是手術(shù)。傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘置入的手術(shù)治療方式具有手術(shù)效果確切、椎體復位和固定滿意、減壓植骨融合方便及手術(shù)操作復雜程度低等優(yōu)點，同時也存在諸多弊端，例如手術(shù)創(chuàng)傷大，繼發(fā)腰背部頑固性疼痛等并發(fā)癥風險高，而且術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長〔3〕。近年來，椎旁間隙入路治療胸腰段椎體骨折的臨床應用報道逐漸增多，并展現(xiàn)出良好的優(yōu)勢〔4〕。多段小切口椎旁肌間隙入路手術(shù)是從自然肌間隙進入，對患者造成的創(chuàng)傷較小，符合微創(chuàng)理念，適用于多種后路胸腰椎手術(shù)。本研究旨在比較兩種手術(shù)方式治療中老年胸腰段椎體壓縮性骨折的臨床效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年4月至2017年1月阜陽市第二人民醫(yī)院骨科收治的胸腰段椎體壓縮性骨折患者40例。納入標準：患者均有暴力外傷的病史，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查明確診斷為胸腰段骨折，美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級為5級，術(shù)前無需椎管減壓。排除標準：(1)病理性骨折；(2)非胸腰段骨折：T10以上和L3以下椎體骨折；(3)椎管受壓>1/3、神經(jīng)損傷及需要后路減壓者；(4)骨折三柱損傷患者；(5)陳舊性骨折；(6)合并其他手術(shù)禁忌證者。將40例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組男12例，女8例，年齡50～62歲，平均(55.6±4.1)歲，骨折節(jié)段：T11 2例，T12 9例，L1 6例，L2 3例；骨折分型：單純壓縮性骨折7例，爆裂性骨折13例；致傷原因：撞傷12例，墜傷5例，重物砸傷3例。對照組男11例，女9例，年齡48～63歲，平均(58.0±3.6)歲，骨折節(jié)段：T11 3例，T12 7例，L1 7例，L2 3例；骨折分型：單純壓縮性骨折8例，爆裂性骨折12例；致傷原因：撞傷10例，墜傷6例，重物砸傷4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2手術(shù)方法觀察組行多段小切口椎旁肌間隙入路手術(shù)，而對照組給予傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)。后正中入路：患者取俯臥位，氣管插管吸入麻醉誘導、靜脈全身麻醉，以常規(guī)正中入路作為手術(shù)切口，逐層切開皮膚，暴露出腰背筋膜及皮下組織，直至觀察到棘突后即停止，將腰背筋膜從棘突頂點分離出來，將棘上韌帶保留，剝離其兩側(cè)椎旁肌，使關(guān)節(jié)突上下各1個節(jié)段骨折部位完全暴露。根據(jù)骨折的具體情況，選取合適的椎弓根螺釘，并在骨折上下椎體雙側(cè)予以植入，需將連接棒置入，并將其適度撐開，使骨折位置復位，將螺母鎖緊。將螺釘置入并固定其復位，常規(guī)止血后放置引流管，逐層縫合，然后關(guān)閉切口。多段小切口椎旁肌間隙入路：手術(shù)準備同傳統(tǒng)手術(shù)患者，通過C型臂X線機透視骨折部位，定位、明確骨折椎體部位，在體表標記投影位置，并標記上下各1個椎體的雙側(cè)椎弓根。切口選在椎體外側(cè)緣約1 cm位置，縱行切開，共選擇4個切口作為手術(shù)切口，切口長度2.5～3.0 cm，切開至腰背筋膜后，可見椎旁肌，鈍性分離外側(cè)最長肌肌肉及內(nèi)側(cè)的多裂肌間隙，使得關(guān)節(jié)突以及部分橫突得以顯露，在術(shù)中需注意對周圍的組織予以保護，牽拉切口位置，將椎弓根螺釘常規(guī)植入，在切口方位置穿入連接棒至上方，無須撐開，將螺母鎖緊，術(shù)后縫合腰背筋膜〔5〕。

1.3觀察指標記錄所有患者手術(shù)指標(引流量、術(shù)中出血量及手術(shù)時間)；分別于術(shù)前、術(shù)后1、3 d抽取清晨空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，分離上清液，采用全自動生化分析儀(日立7020)檢測血清肌酸激酶(CK)水平；于術(shù)前、術(shù)后3 d行X線片檢查，測量Cobb角，計算Cobb角矯正率(術(shù)前、后Cobb角的差值與術(shù)前Cobb角的比值)。采用視覺疼痛模擬評分(VAS)分別于術(shù)前、術(shù)后1、2 d評估患者疼痛情況。在白紙上畫一條直線，并標上0～10的刻度，0端代表無痛，10端代表劇痛，讓患者根據(jù)其主觀感受在直線上做一標記，以此標記點作為VAS的分值，比較兩組疼痛程度。術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計患者并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)情況對比觀察組術(shù)中出血量、引流量及手術(shù)時間均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血清CK水平比較術(shù)前兩組血清CK水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d兩組血清CK水平顯著高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。與術(shù)后1 d比較，術(shù)后3 d兩組血清CK水平明顯下降(P<0.05)，觀察組下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組手術(shù)情況對比

2.3兩組Cobb角、Cobb角矯正率比較兩組術(shù)后Cobb角較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，而兩組術(shù)前、術(shù)后3 d的Cobb角及Cobb角矯正率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.4兩組VAS比較兩組術(shù)前VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1、2 d VAS較術(shù)前均顯著下降(均P<0.05)，且觀察組術(shù)后1、2 d 的VAS均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表2　兩組血清CK水平對比

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與術(shù)后1 d比較：2)P<0.05；下表同

表3　兩組Cobb角矯正情況

表4　兩組患者VAS對比分，n=20)

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較截至2017年7月，共38例患者獲得隨訪，其中對照組19例均未出現(xiàn)骨折復位丟失和內(nèi)固定物松動，但出現(xiàn)椎旁肌損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%(1/19)；而觀察組19例均未出現(xiàn)骨折復位丟失、內(nèi)固定物松動和椎旁肌損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%(0/19)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.562，P=0.230)。

3　討　論

傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘置入手術(shù)是治療胸腰段椎體壓縮性骨折的經(jīng)典手術(shù)方式，但術(shù)后并發(fā)癥多的缺陷成為限制其臨床應用和推廣的主要原因之一，尤其是背部術(shù)后綜合征(FBSS)的發(fā)生率為5.9%～41.7%，這與手術(shù)造成椎旁肌尤其是多裂肌神經(jīng)源性損傷以及肌源性改變密切相關(guān)，患者可表現(xiàn)為腰背肌肉疼痛、僵硬和肌無力〔6〕。由此可見，后正中入路手術(shù)方式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代骨科發(fā)展的要求，而椎旁肌間隙入路采用逐層分離的手術(shù)方法，即正中切口皮下筋膜層逐層分離至多裂肌和最長肌間隙，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，對于身體功能下降明顯的老年人而言，可降低手術(shù)痛苦，加快恢復速度〔7,8〕，毛仲軒等〔9〕對27例胸腰段椎體骨折患者實施該項手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式對比療效相當，術(shù)后康復更快，隨訪半年時間內(nèi)發(fā)生腰背部疼痛的概率明顯減少，進而指出多段小切口椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折療效顯著，同時也指出臨床上應合理掌握適應證、科學選擇手術(shù)方式。這給本研究提供了一定的指導和思考的方向，在此基礎上，通過椎弓根體表投影觀察外側(cè)縱行較小的切口，然后采用牽開器置入椎弓根螺釘并完成固定手術(shù)，術(shù)中無需微創(chuàng)手術(shù)的特殊光源和內(nèi)置物，經(jīng)濟方便。

從療效方面考慮，有研究指出，對于簡單的胸腰段骨折，采用椎間隙入路手術(shù)置入內(nèi)固定能有效恢復椎體高度，對患者椎體功能恢復效果滿意，與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)無明顯差異〔10,11〕。本研究進一步印證了兩種手術(shù)方式均能取得良好的手術(shù)效果。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)可以節(jié)省很多時間，由于不需要從棘突和椎體剝離多裂肌，選擇肌間隙置入椎弓根螺釘，不需要牽開器持續(xù)牽引即可獲得良好的手術(shù)視野，放置螺釘方便、快捷，能顯著縮短手術(shù)時間，而且不需要剝離肌肉也能大大減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量。術(shù)后肌間隙自然復位合攏，腔隙關(guān)閉，避免再次出血，術(shù)后引流量也大大減少，出血量、引流量減少也降低術(shù)后繼發(fā)感染的風險〔12〕。另外，了解CK變化有助于判斷肌肉損傷程度和恢復情況。胸腰段壓縮性骨折手術(shù)患者血清CK水平往往顯著升高，升高水平與肌肉剝離范圍、肌肉牽拉的程度和時間長短等因素有關(guān)，相關(guān)研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1 w內(nèi)CK升高明顯，24 h內(nèi)達到高峰，1 w后逐漸降至正常范圍以內(nèi)，呈不對稱單峰樣曲線〔13〕。在本研究中，觀察組患者CK下降幅度明顯高于對照組，與前者手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快相關(guān)。多段小切口椎旁肌間隙入路術(shù)式疼痛緩解更迅速，符合無痛、微創(chuàng)的新型醫(yī)學模式要求。而且傳統(tǒng)后正中入路和多段小切口椎旁肌間隙入路均不會帶來過多的并發(fā)癥，但值得注意的是，對照組中有1例患者出現(xiàn)椎旁肌損傷，這主要是因為傳統(tǒng)后正中入路需要對椎旁肌及其周圍的軟組織進行剝離、牽拉等操作，易導致其術(shù)后出現(xiàn)損傷。

多段小切口椎旁肌間隙入路手術(shù)治療胸腰段椎體骨折療效確切，安全性較高，但臨床上應充分評估患者病情，合理選擇該項手術(shù)。臨床中發(fā)現(xiàn)，對于非新鮮骨折(骨折時間超出2 w)、骨折嚴重及伴有神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)需要進行椎管探查的患者，不宜選擇多段小切口椎旁肌間隙入路手術(shù)。體型肥胖的胸腰段椎體骨折患者椎旁肌肉和脂肪較厚，手術(shù)野顯露往往不佳，而體型消瘦的患者手術(shù)操作相對簡便。

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