苗　研　李彩麗　馮　靖　曹　潔

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，天津　300070)

近年來，呼吸系統(tǒng)感染的患病率逐漸增加，導致肺部感染性疾病的全球負擔居高不下〔1〕，加之疑難病與呼吸危重癥在診斷層面的迫切需求，一定程度上促進了診斷性介入肺臟病學的發(fā)展。肺活檢組織印片細胞學作為一種細胞學載體，具輔助評估疾病狀態(tài)，輔助指導介入操作的方式及相對優(yōu)化靶部位標本進一步處理方案〔2〕。本研究擬分析肺活檢組織印片細胞學輔助評估肺部感染性疾病的確診率的價值。

1　對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年12月至2016年12月初步診斷為肺部感染的408例住院患者的臨床資料,其中男228例，女180例，年齡16～83歲，平均(52.68±17.38)歲。根據(jù)臨床醫(yī)師評估及患者意愿，182例進行肺活檢組織印片細胞學檢查的患者為印片組，其余226例為非印片組。印片組女78例，平均年齡51.05歲；非印片組女102例；平均年齡51.57歲。兩組特點在人口統(tǒng)計學上吻合良好，年齡、性別、初步診斷及基礎疾病等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.1.1入組標準入組者符合以下標準：①年齡≥16歲。②住院患者。③急性病程(發(fā)病時長<21 d)。符合下列條件A，加上B、C、D之一者：A.影像學檢查(胸部正位、側(cè)位平片，胸部電子計算機斷層掃描等)顯示新出現(xiàn)的肺部病灶；B.咳嗽或咳嗽癥狀加重；C.發(fā)熱，腋下體溫>37.0℃或低體溫，腋下體溫<35.6℃；D.外周血白細胞的改變(白細胞總數(shù)升高至>10 000/μl，或核左移，或白細胞減少至<4 000/μl)。④所有患者已同意行支氣管鏡檢查。

1.1.2排除標準①經(jīng)組織病理學檢查確診為實體腫瘤(如患者本次就診原因為肺部感染，但既往合并其他疾病如肺癌等，并不作為排除病例)。②在此次病程中接受化療或免疫抑制劑治療者。③拒絕合作者。④拒絕簽署知情同意書面證明者。

1.2入組患者處理所有入組患者進行血生化、超敏C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、紅細胞沉降率(ESR)、痰涂片鏡檢、痰細菌真菌培養(yǎng)等實驗室檢查。選擇性進行了肺炎支原體血清特異性抗體檢測、1,3-β-D葡聚糖檢測(BG試驗)、結(jié)核菌素試驗(PPD)、痰涂片鏡檢、痰抗酸染色、痰培養(yǎng)、抗EB病毒核抗原IgM、抗EB病毒衣殼抗原IgM、嗜肺軍團菌IgM、嗜肺軍團菌IgG、人類細小病毒B19IgM、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(GM試驗)、結(jié)核菌T細胞斑點試驗(T-spot)等實驗室檢查。所有患者已接受支氣管鏡檢查，常規(guī)留取支氣管肺泡灌洗液(BALF)、組織病理學標本〔3,4〕。印片組患者進行肺活檢組織印片細胞學檢查，并由細胞病理師對結(jié)果進行判讀。

1.3初步診斷和最終診斷的確立標準初步診斷指患者于門診進行初步檢查后做出的診斷；最終診斷指患者經(jīng)臨床診斷、組織病理診斷和(或)細胞學診斷明確病原菌來源后做出的診斷。

1.4倫理因素此項研究已獲得天津醫(yī)科大學總醫(yī)院倫理委員會的批準，并已取得最終入組者簽署的知情同意書面證明。

表1　印片組和非印片組一般資料比較〔n(%)〕

CAP：社區(qū)獲得性肺炎;TB,結(jié)核病;AECOPD,慢性阻塞性肺病伴急性加重;SOP：繼發(fā)性機化性肺炎

2　結(jié)　果

2.1痰培養(yǎng)結(jié)果從全部408例患者的痰標本中培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌，銅綠假單胞菌，洛菲不動桿菌，大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌，嗜麥芽窄食單胞菌以及肺炎鏈球菌，檢出率為15.4%(63/408)。印片組的檢出率為13.74%(25/182)，非印片組的檢出率為16.81%(38/226)，兩組痰培養(yǎng)檢出率的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.971)。印片組檢出陽性率最高的細菌為肺炎克雷伯菌(6/25，24.00%)，非印片組檢出肺炎克雷伯菌陽性率為28.95%(11/38)。痰真菌培養(yǎng)結(jié)果，印片組曲霉菌陽性1例，非印片組曲霉菌陽性2例。

2.2BALF結(jié)果印片組BALF送檢標本中細菌檢出率為28.57%(52/182)，最常見細菌依次為嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)吲哚金黃桿菌。非印片組BALF檢出率為30.09%(68/226)。兩組BALF檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.561)。見表2。

2.3實驗室檢查數(shù)據(jù)印片組白細胞計數(shù)明顯高于非印片組(P<0.01)，ESR、CRP及CD4/CD8水平差異無統(tǒng)計學意義(ESR,P=0.251;CRP,P=0.604;CD4/CD8,P=0.810;表3),對比兩組中血1,3-β-D葡聚糖和PCT水平高于正常的患者例數(shù)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表4)。

表2　印片組和非印片組的BALF病原菌分布〔n(%)〕

S.maltophilia:嗜麥芽假單胞菌;P.aeruginosa:銅綠假單胞菌;A.baumannii:鮑曼不動桿菌;K.pneumonia:肺炎克雷伯菌;C.indologenes:產(chǎn)吲哚金黃桿菌;A.veronii:維氏氣單胞菌;S.aureus:金黃色葡萄球菌;P.Putida:惡臭假單胞菌;R.pickettii:批式羅爾斯頓菌;C.albicans:白色假絲酵母菌

2.4肺活檢組織印片細胞學結(jié)果觀察182例印片組患者的肺活檢組織印片細胞學涂片，在3例中發(fā)現(xiàn)無結(jié)構(gòu)壞死背景，其間可見直徑2～7 μm的管狀菌絲，菌絲分叉處形成大約45°的銳角，可見深染的近圓形孢子。1例印片在大量壞死背景中發(fā)現(xiàn)粗大菌絲，菌絲分隔較少，分支成直角。1例中發(fā)現(xiàn)肉芽腫組織，可見多核巨細胞，肉芽腫間夾雜了圓形或橢圓形包囊樣物。1例表現(xiàn)為上皮細胞增生，細胞核中心及胞質(zhì)內(nèi)均有包涵體出現(xiàn)，細胞核增大至30 μm，包涵體達10 μm，胞質(zhì)包涵體周圍可見亮暈。76例表現(xiàn)為以中性粒細胞為主的炎癥細胞改變，其中1例發(fā)現(xiàn)芽生孢子。11例表現(xiàn)出肉芽腫性炎特征和壞死性炎特性，可見多核巨細胞。9例表現(xiàn)為以單核細胞為主的多種炎癥細胞浸潤，巨噬細胞體積增大，胞質(zhì)豐富，胞核與胞質(zhì)可見較多空泡。32例中可見成團增生的上皮細胞，而漿細胞、淋巴細胞及變性壞死細胞少見。23例可見泡沫樣巨噬細胞聚集成團，體積較大，胞質(zhì)豐富，形成大量泡沫樣空泡。

表3　印片組與非印片組實驗室檢查數(shù)據(jù)對比

表4　兩組陽性實驗室數(shù)據(jù)例數(shù)對比〔n(%)〕

2.5入院診斷與最終診斷的對比印片組經(jīng)肺活檢組織印片細胞學評估、臨床信息分析、實驗室檢查及病理學綜合診斷后，6例確診為肺曲霉菌病，1例確診為肺毛霉菌病，1例確診為肺隱球菌病，69例確診為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，7例確診為慢性阻塞性肺病伴急性加重(AECOPD)，24例確診為結(jié)核病，1例確診為病毒性肺炎，9例確診為支原體肺炎，32例確診為慢性支氣管炎急性發(fā)作，23例為繼發(fā)性機化性肺炎(SOP)，9例無法確診。非印片組經(jīng)臨床信息分析、實驗室檢查及組織病理學綜合診斷后，129例確診為CAP，6例確診為AECOPD，16例確診為結(jié)核病，1例確診為肺曲霉菌病，1例確診為肺隱球菌病，3例確診為病毒性肺炎，12例確診為支原體肺炎，31確診為SOP，27例無法確診。印片組確診者占全部患者95.05%(173/182)，非印片組占88.05%(199/226)。印片組確診率明顯高于非印片組(P<0.01)。

2.6確診時長的比較患者自入院到做出最終診斷的時長顯示，印片組最短確診時長1 d，最長9 d，平均(4.07±1.49)d；非印片組最短3 d，最長14 d，平均(4.07±1.49)d，非印片組(4.87±2.31)d。印片組確診時長明顯短于非印片組(t=3.911,P<0.01)。

3　討　論

肺活檢組織印片細胞學是一項實時伴隨于取材過程的細胞學判讀技術(shù)，具有相對快速評估疾病狀態(tài)的優(yōu)勢。由于組織病理學在確診肺部感染性疾病方面存在諸多限制(如靶組織過小，則無法確診)，無法發(fā)揮其全部功能，導致確診率較低；由于支氣管肺泡灌洗液標本和痰培養(yǎng)標本與外界相通，特異性較差，故結(jié)果只可作為參考。開展肺活檢組織印片細胞學并非削弱組織病理學或檢驗學在臨床診斷中的地位，相反，借助肺活檢組織印片細胞學可為病理科和檢驗科輸送相對優(yōu)質(zhì)的標本，使靶標本獲得一定程度的質(zhì)量控制，以便輔助確立臨床診療方案〔5,6〕。

肺急性真菌感染易被誤診為急性化膿性感染，嚴重者可導致急性呼吸衰竭〔7〕。通常，痰涂片鏡檢、痰真菌培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液微生物學檢測、組織病理學等檢查結(jié)果比肺活檢組織印片細胞學結(jié)果延遲1～2 w〔8〕，而經(jīng)驗豐富的細胞病理師可于較短時間內(nèi)觀察到菌絲及孢子，將確診時長相對縮短；或可在一定程度上根據(jù)印片所見，選擇性加用特殊染色。在肺部急性化膿性感染中，肺活檢組織印片細胞學通常無法發(fā)現(xiàn)病原菌，只能發(fā)現(xiàn)大量中性粒細胞浸潤，通過觀察中性粒細胞的數(shù)量，可大致評估急性化膿性感染的嚴重程度。本研究中，隨著患者血常規(guī)中中性粒細胞百分比的增高，肺活檢組織印片細胞學鏡下所見的中性粒細胞數(shù)量也逐步增高，二者大致呈正相關(guān)。在大多數(shù)呼吸道病毒感染中，利用肺活檢組織印片細胞學在短時間內(nèi)分析整體細胞分類，評估感染是否傾向于病毒感染，可在一定程度上彌補組織病理的缺陷〔9〕。

由于病因的干擾，SOP常被誤認為病原菌耐藥或藥物變態(tài)反應〔10〕，故最終診斷的確立主要依賴于匯總臨床信息及經(jīng)驗性治療的療效。在取材較為準確的情況下，基于肺活檢組織印片細胞學的經(jīng)支氣管壁透壁肺活檢技術(shù)可在較短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)慢性炎癥細胞、成纖維細胞及聚集成團的泡沫樣巨噬細胞等特征性表現(xiàn)，可相對快速地輔助組織病理學發(fā)揮診斷效能。 根據(jù)肺活檢組織印片細胞學對肺部感染性疾病的提示程度，可將其評估水平分為五個層級：可經(jīng)肺活檢組織印片細胞學直接確診；經(jīng)肺活檢組織印片細胞學提示加用特殊染色，后經(jīng)組織病理學確診；結(jié)合已有臨床信息及鏡下表現(xiàn)做出傾向性輔助診斷，后經(jīng)組織病理學驗證符合診斷；經(jīng)肺活檢組織印片細胞學只能大致評估疾病狀態(tài)，需結(jié)合整體臨床信息做出最終診斷以及無法明確診斷。

由此可見，雖然肺活檢組織印片細胞學在判斷病原體種類上仍存在一定局限〔11,12〕，但依靠觀察整體細胞分類以及分布等方式，可以在一定程度上鎖定病原菌范圍，輔助評估疾病感染狀態(tài)〔13～15〕，因此，多中心研究結(jié)果也建議應用肺活檢組織印片細胞學〔16〕。在其他應用“高新技術(shù)裝備”的介入診療操作中，多數(shù)研究表明肺活檢組織印片細胞學確可提高陽性率〔17,18〕。

在實際操作中，肺活檢組織印片細胞學可在一定程度上提供感染相關(guān)信息和關(guān)于疾病狀態(tài)的相對完整解釋〔19〕。對比本研究中兩組患者的確診率以及確診時長，發(fā)現(xiàn)肺活檢組織印片細胞學可在一定程度上提高肺部感染性疾病的確診率，縮短確診時長。

綜上所述，肺活檢組織印片細胞學作為輔助評價工具，對于肺部感染性疾病的評估具有一定參考價值〔20〕。

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