郝春穎　黃園園

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院干部病房，吉林　長(zhǎng)春　130021)

心律失常可單獨(dú)發(fā)病，也可伴隨其他心血管疾病發(fā)生，患者主要有心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)、心動(dòng)過緩或過速等臨床表現(xiàn)，在疾病加重時(shí)，患者心功能可出現(xiàn)嚴(yán)重異常，若得不到及時(shí)治療可發(fā)生心源性猝死〔1〕，致使患者生命安全受到嚴(yán)重威脅。對(duì)于老年心律失常患者治療時(shí)，用藥的有效性與安全性是關(guān)鍵性問題〔2〕。已有研究〔3〕提出，機(jī)體炎癥反應(yīng)和心律失常之間有密切關(guān)聯(lián)，在對(duì)心律失?；颊咧委熜Ч饬繒r(shí)，不僅要考慮患者癥狀的改變，同時(shí)還需關(guān)注炎癥指標(biāo)的變化。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和不良心血管事件之間有一定聯(lián)系〔4〕。本研究以心率變異及hs-CRP改變情況為衡量指標(biāo)對(duì)胺碘酮、普羅帕酮的應(yīng)用情況展開分析，并總結(jié)用藥期間應(yīng)重視的用藥護(hù)理問題。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2015年1月至2017年3月吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診的92例老年心律失?；颊?，根據(jù)藥物治療方案分為兩組，對(duì)照組44例，男25例，女19例，年齡60～79〔平均(68.63±4.17)〕歲；其中冠心病14例，室性心律失常15例，高血壓性心臟病5例，心肌炎3例，室上性心律失常7例。觀察組48例，男27例，女21例，年齡61～78〔平均(68.75±4.13)〕歲；其中冠心病14例，室性心律失常18例，高血壓性心臟病4例，心肌炎4例，室上性心律失常8例。兩組基礎(chǔ)資料有同質(zhì)性(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)，經(jīng)心電圖檢查符合貝政平等編制的《心血管病診療標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕中相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整，可隨訪；③精神狀態(tài)、理解能力、溝通能力正常；④對(duì)本研究?jī)?nèi)容完全知情，經(jīng)衡量利弊后自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因藥物作用或電解質(zhì)紊亂引發(fā)心律失常；②近3個(gè)月內(nèi)有免疫抑制劑治療史、感染史或心肌梗死病史；③有肝腎功能異常、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、甲狀腺功能異常等并發(fā)癥；④近6個(gè)月內(nèi)有手術(shù)治療史。

1.3方法在參與研究前2 w，將其他抗心律失常的藥物停用。對(duì)照組每次口服普羅帕酮100 mg，每日3次，連續(xù)治療7 d，若效果不理想可根據(jù)病情增加藥物用量，到理想效果后將給藥劑量降低為每日50 mg，每日1次，以此劑量維持，治療總時(shí)間為5 w。觀察組以胺碘酮治療，用藥劑量根據(jù)心率調(diào)整，心率80～100次/min且每分鐘心律失常發(fā)作次數(shù)不足10次者，胺碘酮用量為每次200 mg，每日2次；若患者心率不足80次/min且無心律失常，每次給藥200 mg，每日1次，共治療5 w。兩組用藥期間由同一組護(hù)理人員提供護(hù)理，護(hù)理措施(病房環(huán)境護(hù)理、病情評(píng)估、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康教育、心理護(hù)理)相同。

1.4觀察指標(biāo)①治療前、后分析心率變異(HRV)參數(shù)變化，所用指標(biāo)為R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值(sSNNindex)、相鄰正常R-R間期差值均方根值(rMSSD)、24 h R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)。②治療前后于空腹?fàn)顟B(tài)采集3 ml靜脈血，以終點(diǎn)散射比濁法測(cè)定hs-CRP。③觀察有無不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1HRV參數(shù)比較治療前兩組SDNN、sSNNindex、rMSSD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組各指標(biāo)均明顯升高，且觀察組SDNN、sSNNindex、rMSSD均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組不同時(shí)點(diǎn)HRV參數(shù)比較

與本組治療前比較：1)P<0.05

2.2hs-CRP水平比較治療前兩組間hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后均明顯降低，且觀察組降低更明顯(P<0.05)，見表1。

2.3不良反應(yīng)對(duì)照組3例(6.82%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中輕微眩暈1例，口干2例；觀察組3例(6.25%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中輕微眩暈2例，一過性心率下降1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.012，P=0.912)。

3　討　論

對(duì)于老年心律失?；颊?，醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)為應(yīng)盡早實(shí)施安全、高效的治療，促使患者心臟功能盡快改善〔6〕。目前老年心律失常常用藥物較多，其中胺碘酮、普羅帕酮均為心律失常目前應(yīng)用較多的藥物。普羅帕酮為高效、廣譜抗心律失常藥物，可將β受體予以競(jìng)爭(zhēng)性阻斷，發(fā)揮膜穩(wěn)定效果，促使心肌興奮性降低，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期和電位時(shí)稱。普羅帕酮為目前防止心動(dòng)過速、室上性異位搏動(dòng)、室性異位搏動(dòng)的常用藥物〔7〕，起效迅速、作用持久〔8〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，普羅帕酮有降低心動(dòng)過緩發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用〔9〕。胺碘酮為高脂溶性化合物，為Ⅲ類抗心律失常藥物，且這一藥物同時(shí)具備Ⅰ類、Ⅱ類與Ⅳ類抗心律失常藥的作用，因此抗心律失常效果更加全面有效〔10，11〕。胺碘酮電生理機(jī)制復(fù)雜，不僅可對(duì)鉀離子通道阻滯，同時(shí)還可在一定程度上阻滯鈉離子與鈣離子通道，且可發(fā)揮抗腎上腺素效果，促使外周血管與動(dòng)脈有效擴(kuò)張，能夠最大限度降低心律失?；颊叩男呐K負(fù)荷，促使患者心臟功能得到改善〔12〕。

HRV是對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性加以反映、對(duì)心臟交感神經(jīng)核迷走神經(jīng)平衡性與張力進(jìn)行定量評(píng)估的重要指標(biāo)，對(duì)于心血管疾病病情判斷有重要價(jià)值，同時(shí)可預(yù)測(cè)心律失?；蛐呐K性猝死事件的發(fā)生〔13〕。一般而言，致命性心律失常和迷走神經(jīng)興奮性降低、交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，而HRV這一心率變化程度顯示參數(shù)可對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)予以量化，HRV下降說明交感神經(jīng)張力升高，這是一種不利因素；HRV增加說明副交感神經(jīng)張力升高，這是一種保護(hù)因素，當(dāng)HRV大幅降低時(shí)，患者病死率可明顯提高〔14〕。本研究顯示胺碘酮與普羅帕酮均能促使老年心律失?；颊咝穆首儺愋燥@著提高，患者病情得到明顯緩解，且胺碘酮的效果更為明顯。

hs-CRP為組織炎性反應(yīng)常用標(biāo)志物，為人體肝臟所合成，屬于典型急性期反應(yīng)蛋白，其和心房顫動(dòng)負(fù)荷之間關(guān)聯(lián)密切。已有研究顯示，hs-CRP濃度升高時(shí)，患者心房顫動(dòng)負(fù)荷隨之升高，說明該炎癥反應(yīng)可能是造成心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要因素〔15〕。馮天捷等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP升高對(duì)于室性心律失常發(fā)作有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可見兩者之間有密切關(guān)系。對(duì)心律失?；颊咧委熤?，展開 hs-CRP監(jiān)測(cè)并對(duì)其水平予以有效控制，有助于改善患者預(yù)后。本研究中兩組治療后 hs-CRP均顯著降低，觀察組降低更加明顯，可見胺碘酮在控制炎癥反應(yīng)方面效果更理想。另外，藥物安全性分析顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，可見兩種藥物均比較安全。本研究只是從改善患者心率變異性、降低炎癥反應(yīng)兩方面入手探討文中藥物的作用價(jià)值，而對(duì)于胺碘酮與普羅帕酮藥效發(fā)揮速度、藥物作用機(jī)制方面，本研究未能涉及，有待于后期深入研究。

在過往治療中，筆者通過觀察發(fā)現(xiàn)，普羅帕酮藥物劑量對(duì)患者血壓及心輸出量有直接影響〔17〕，部分患者在治療中對(duì)于遵醫(yī)囑用藥的重視不足，在應(yīng)用中有隨意調(diào)整藥物劑量的現(xiàn)象。為提高用藥安全性，我院為患者加強(qiáng)用藥護(hù)理。在確定患者參與研究后，通過集體講座方式，由醫(yī)院主治醫(yī)師與資深護(hù)理人員舉辦疾病知識(shí)、用藥知識(shí)的講座，主要講解內(nèi)容為遵醫(yī)囑用藥的重要性、用藥方式、用藥時(shí)間，之后由護(hù)理人員展開床邊用藥指導(dǎo)，幫助患者端水、送藥，再次提醒遵醫(yī)囑用藥的重要性，囑咐照護(hù)人員輔助患者按照規(guī)定劑量用藥。本研究可以發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與普羅帕酮均可引發(fā)一定不良反應(yīng)，雖然不良反應(yīng)較輕，但仍會(huì)對(duì)患者治療信心造成影響。在加強(qiáng)不良反應(yīng)觀察的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員需在用藥前提前告知藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者做好心理準(zhǔn)備，并且說明不良反應(yīng)是正?，F(xiàn)象，可自行消除，無須驚慌。在展開兩組患者HRV、 hs-CRP指標(biāo)時(shí)，提前和患者說明指標(biāo)檢測(cè)的意義，約定檢測(cè)時(shí)間，引導(dǎo)患者正確看待指標(biāo)檢測(cè)這一事件，在檢測(cè)開始前和患者先進(jìn)行3～5 min溝通與交流，避免患者因緊張情緒或過于看重檢查結(jié)果，導(dǎo)致指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果受到影響。另外，組建微信群，由專門的護(hù)理人員在群中負(fù)責(zé)認(rèn)真解答患者及家屬對(duì)于用藥知識(shí)的疑問(在群眾不能表達(dá)某種藥物治療效果更好的任何傾向)，在群中經(jīng)常給予患者積極暗示，根據(jù)患者心理狀態(tài)給予鼓勵(lì)與積極引導(dǎo)，提高治療信心，增強(qiáng)治療效果。

總體而言，胺碘酮能更為有效的改善老年心律失?；颊咝穆首儺?、減輕炎癥反應(yīng)，在用藥中應(yīng)注意加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)觀察，提供全面用藥護(hù)理，確?；颊哂盟幇踩?。

1梁芳，張偉，古萍，等.AMI患者心電圖碎裂QRS波發(fā)生情況與梗死部位及嚴(yán)重心律失常的關(guān)系〔J〕.山東醫(yī)藥,2011;51(23):10-2.

2喬樹洲，劉麗華，賈彬莉，等.老年患者不同抗心律失常藥物治療的有效性與安全性分析〔J〕.中國臨床保健雜志,2017;20(3):271-3.

3劉發(fā)娣，郭琳娟，洪葵.全身炎癥反應(yīng)和心律失常風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究進(jìn)展〔J〕.臨床心血管病雜志,2017;12(8):802-4.

4王智，邱林，龔艷君，等.冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入治療前后血漿高敏C反應(yīng)蛋白水平的變化及其與主要不良心血管事件的關(guān)系〔J〕.中國動(dòng)脈硬化雜志,2016;24(11):1104-8.

5貝政平，沈衛(wèi)峰.心血管病診療標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)普及出版社，2013:63.

6Jarman JWE，Wong T.Modern management of arrhythmias in the older population〔J〕.Geriatrics Aging，2005;8(9):45-50.

7李迪，黃冬巖，吳迪，等.維拉帕米、普羅帕酮靜脈注射治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床分析〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016;10(16):134-5.

8Zhang N，Guo JH，Zhang H，etal.Comparison of intravenous ibutilide vs.propafenone for rapid termination of recent onset atrial fibrillation〔J〕.Int J Clin Pract，2005;59(12):1395-400.

9李晶，鄭霄云，周剛，等.普羅帕酮對(duì)兔心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的影響及對(duì)快鈉電流的使用依賴性阻滯作用〔J〕.中國循環(huán)雜志,2015;30(7):679-83.

10張文博，展瑞，張潔.Ⅲ類抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)和選用〔J〕.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007;30(1):39-42.

11孫麗娟.胺碘酮治療老年人心律失常療效觀察〔D〕.青島：山東大學(xué)，2005.

12陳明友.常用抗心律失常藥物——胺碘酮〔J〕.山東醫(yī)藥,2008;48(7):108-9.

13郜玲，陳韻岱，石亞君，等.心率減速力與心率變異性對(duì)急性心肌梗死患者心臟不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2016;96(19):1519-22.

14張文華.急性心肌梗死患者心率變異性與病死率的關(guān)系〔J〕.山東醫(yī)藥,2004;44(16):67-8.

15洪蒼浩，劉曉紅，湯國法.高負(fù)荷劑量阿托伐他汀對(duì)心房顫動(dòng)患者高敏C反應(yīng)蛋白及轉(zhuǎn)復(fù)成功率的影響〔J〕.臨床心血管病雜志,2011;27(5):359-61.

16馮天捷，陳柯萍，任曉慶，等.高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)室性心律失常發(fā)作的預(yù)測(cè)作用〔J〕.中國循環(huán)雜志,2014;29(2):124-8.

17程征，周子華，陳璽軍.普羅帕酮與胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)效果的Meta分析〔J〕.臨床心血管病雜志,2016;32(7):702-6.