古麗鮮·吐爾洪　馬　達(dá)　毛海麗　閆婉玲

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病科，新疆　烏魯木齊　830063)

糖尿病腎病(DN)是一種糖尿病患者常見的并發(fā)癥，具有較高的致殘、致死率。相關(guān)研究表明，隨著糖尿病患者患病時(shí)間延長，DN發(fā)生率逐漸增加，其中20年以上病程患者DN發(fā)生率可高達(dá)90%以上〔1〕。由于DN發(fā)病較為隱匿，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床蛋白尿時(shí)腎功能損害往往已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。臨床上對于DN的診斷主要以尿清蛋白排泄率(UAER)作為依據(jù)，但UAER受運(yùn)動(dòng)、飲食、尿路感染等因素影響較大，可能影響其對DN診斷的效果〔2〕。胱抑素(Cys)C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族的重要成員，正常情況下機(jī)體產(chǎn)生速度較為恒定，腎臟是CysC清除的唯一器官，當(dāng)腎小球發(fā)生輕微病變時(shí)，血清CysC水平將會(huì)升高〔3,4〕。本研究旨在探討血清CysC在DN早期診斷中的意義。

1　資料和方法

1.1臨床資料 選取2016年4月至2017年4月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的2型糖尿病患者140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中國2型糖尿病防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，DN早期定義：UAER≥30 mg/24 h且<200 mg/24 h。(2)患者及家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染性疾??；(2)合并高血壓、自身免疫性疾病、心腦血管疾病、肝臟疾病及其他原因引起的腎臟疾病。按照UAER分為糖尿病組(UAER<30 mg/24 h，n=94)和DN組(UAER≥30 mg/24 h，n=46)〔5〕。糖尿病組男58例，女36例，年齡48～72歲，平均(56.6±7.9)歲；病程6～25年，平均(13.8±3.2)年。DN組男29例，女17例，年齡46～72歲，平均(57.2±8.1)歲；病程8～24年，平均(13.2±3.1)年。另選取同期體檢結(jié)果為健康的志愿者60例作為對照組，男40例，女20例，年齡46～73歲，平均(56.4±8.8)歲。各組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。本研究對象近3個(gè)月未服用葉酸和維生素B12。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢測指標(biāo)所有受試者采集清晨空腹靜脈血8 ml，用于檢測以下項(xiàng)目。

1.2.1空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的測定應(yīng)用日立2300全自動(dòng)血糖分析儀測定各組FPG、2 h PG水平，HbA1c應(yīng)用D10糖化血紅蛋白分析儀測定。

1.2.2腎功能指標(biāo)和尿微量白蛋白(mAlb)的測定應(yīng)用谷氨酸脫氫酶法測定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)；收集晨起至次日晨的24 h尿液，應(yīng)用免疫比濁法測定尿β2微球蛋白(MG)、mAlb，試劑盒購自美國伯樂公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。當(dāng)BUN>7.5 mmol/L、Scr>115 μmol/L、β2-MG>2.0 mg/L、mAlb>2.0 mg/24 h時(shí)，判定為陽性。

1.2.3CysC的測定采用膠體金顆粒免疫比濁法測定，試劑盒購自重慶中元生物技術(shù)有限公司，應(yīng)用德國Roche 8000全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析。

1.2.4敏感度、準(zhǔn)確度和特異度計(jì)算敏感度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；準(zhǔn)確度=(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總病例數(shù)×100%；特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0軟件，計(jì)量資料多組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用單因素方差分析，兩組數(shù)據(jù)分析應(yīng)用LNK-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1各組FPG、2 h PG、HbA1c及mAlb水平比較DN組和糖尿病組FPG、2 h PG、HbA1c及mAlb水平均高于對照組，DN組FPG、2 h PG、HbA1c及mAlb水平高于糖尿病組(P<0.05)。見表1。

2.2各組腎功能及CysC水平比較DN組和糖尿病組BUN、Scr、β2-MG、CysC水平均顯著高于對照組，DN組BUN、Scr、β2-MG、CysC水平顯著高于糖尿病組(P<0.05)。見表2。

表1　各組FPG、2 h PG、HbA1c及mAlb水平比較

與對照組比較：1)P<0.05；與糖尿病組比較：2)P<0.05；表2同

表2　各組腎功能及CysC水平比較

2.3各組腎功能及CysC檢查陽性情況比較DN組BUN、Scr、β2-MG及CysC陽性率顯著高于糖尿病組和對照組；DN組組內(nèi)比較，CysC陽性率顯著高于BUN、Scr、β2-MG陽性率(P<0.05)。見表3。

2.4腎功能指標(biāo)及CysC對DN早期診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較CysC的靈敏度顯著高于BUN、Scr和β2-MG(P<0.05)，特異度顯著高于β2-MG(P<0.05)，準(zhǔn)確度顯著高于BUN、Scr和β2-MG(P<0.05)。見表4。

表3　各組腎功能及CysC檢查陽性情況比較〔n(%)〕

與對照組比較：1)P<0.05；與糖尿病組比較：2)P<0.05；與同組CysC比較：3)P<0.05

表4　腎功能及CysC對DN早期診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度〔%(n/n)〕

與BUN比較：1)P<0.05；與Scr比較：2)P<0.05；與β2-MG比較：3)P<0.05

3　討　論

根據(jù)2008年相關(guān)調(diào)查顯示，我國20歲以上成人中糖尿病患病率高達(dá)15.5%〔6〕。作為糖尿的常見并發(fā)癥，DN具有致殘率、致死率高的特點(diǎn)，其發(fā)病率也逐年增長，目前DN已成為終末期腎病的第二位原因，僅次于腎小球腎炎。目前，對于DN的診斷主要依據(jù)UAER，但UAER的檢測需在受試者保持正常飲食和生活情況下留取24 h尿液，留取方式復(fù)雜〔7〕，同時(shí)UAER受其他因素影響較大，可能出現(xiàn)誤診〔8〕。而BUN、Scr雖然可以反映腎小球?yàn)V過情況和腎功能，但由于腎臟儲(chǔ)備能力較強(qiáng)，在早期BUN、Scr變化不大。

CysC是由122個(gè)氨基酸組成的低分子蛋白質(zhì)，分子量為13.3 kD〔9〕。正常情況下CysC由機(jī)體有核細(xì)胞以恒定的速度生成，可以自由經(jīng)過腎小球?yàn)V過，并在腎小管分解。因此，腎臟是唯一可以清除CysC的器官。在腎功能受到損傷的時(shí)候，腎小球?yàn)V過率會(huì)降低，導(dǎo)致血液中CysC水平升高，其水平可以反映腎功能損傷情況〔10〕。本研究結(jié)果表明糖尿病患者和DN患者均存在FPG、2 h PG、HbA1c異常，而由于DN患者往往糖尿病病程較長，疾病往往更重，因此FPG、2 h PG、HbA1c更高，而DN患者mAlb升高則表明患者已存在腎臟損傷，與王誠等〔11〕報(bào)道相符。本研究中證實(shí)DN患者存在腎功能異常，傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)BUN、Scr，β2-MG及CysC均存在異常升高。但在早期DN患者中BUN、Scr變化不顯著，因此對DN的早期診斷效果不佳。各組腎功能及CysC檢查陽性情況表明CysC早期診斷DN具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。筆者認(rèn)為，由于CysC具備以下幾個(gè)特征：(1)內(nèi)源性物質(zhì)，生成量穩(wěn)定；(2)為終末代謝產(chǎn)物，體內(nèi)不與血漿蛋白結(jié)合〔12〕；(3)腎臟是唯一排泄器官；(4)能自由通過腎小球，不被重吸收〔13〕。因此，CysC是評價(jià)腎功能的理想指標(biāo)。而β2-MG雖然對DN也有較高的靈敏度，但由于其特異度不高，在DN早期診斷中效果不如CysC。

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