符　健　韓耀風(fēng)　王　萌　王闖世　曾雁冰　方　亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建　廈門　361102)

2002年全國營養(yǎng)調(diào)查顯示，18歲以上居民糖尿病(DM)患病率為2.6%，城市和農(nóng)村分別為4.5%和1.8%〔1〕。2013年15歲以上居民的DM患病率為3.51%，其中城市4.89%，農(nóng)村為2.13%〔2〕。此外，同為2002年的數(shù)據(jù)顯示，DM及其并發(fā)癥的治療費(fèi)用約為1 882億元，國際DM聯(lián)盟(IDF)2005年的報(bào)告顯示，我國的國內(nèi)生產(chǎn)總值由于DM的影響在未來10年將減少5 577億元。2007年中國4個(gè)城市的調(diào)查顯示，每位DM患者1年的直接醫(yī)療費(fèi)用和非醫(yī)療費(fèi)用分別為8 418.10元和1 152.24元〔3〕。其中2型DM(T2DM)占所有DM病人的95%左右〔4〕，且具有隱匿性高，就診率低，難以管理等特點(diǎn)。雖然已有關(guān)于DM并發(fā)癥或特定人群的影響因素分析及Meta分析，但結(jié)論不一致，且無全人群T2DM影響因素的Meta分析。本文匯總分析近10年發(fā)表的有關(guān)T2DM影響因素的病例對(duì)照研究文獻(xiàn)，探討T2DM發(fā)生主要危險(xiǎn)因素。

1　材料與方法

1.1檢索策略以檢索主題詞為“糖尿病/2型糖尿病”、“危險(xiǎn)因素/影響因素”、“病例對(duì)照研究”檢索中國知網(wǎng)(CNKI)的期刊全文數(shù)據(jù)庫和博碩士論文數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2003年1月1日至2013年12月31日。為避免遺漏，同時(shí)采用文獻(xiàn)追索法查找文獻(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①研究內(nèi)容與T2DM危險(xiǎn)因素有關(guān)，研究方法為病例對(duì)照研究；②研究樣本量不低于100；③有明確的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，且診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致；④分類資料有明確的原始數(shù)據(jù)(每種影響因素的病例組和對(duì)照組的樣本量)； ⑤OR值及其95%置信區(qū)間(CI)可獲得。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、評(píng)論、講座性文章；②重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差〔5〕、報(bào)告信息太少及無法獲取全文的文獻(xiàn)；③研究對(duì)象為特定人群(如：青少年、孕婦等)的文獻(xiàn)；④DM合并其他疾病的危險(xiǎn)因素的研究；⑤分類資料數(shù)據(jù)不完整。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)〔5〕均由2名研究人員分別獨(dú)立評(píng)分。由2名研究人員獨(dú)立提取，而后核對(duì)，如遇分歧由2名研究人員討論確定，必要時(shí)提交第三方裁定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)納入的文獻(xiàn)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，若P≥0.1認(rèn)為同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型Mantel-Haensel法計(jì)算合并OR值及其95%CI；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Mantel-Haensel法。然后通過OR值計(jì)算各影響因素的歸因危險(xiǎn)度百分比(ARP)。通過計(jì)算失安全系數(shù)Nfs評(píng)估發(fā)表偏倚，當(dāng)Nfs<10時(shí)，即認(rèn)為有發(fā)表偏倚〔6〕。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2和SAS9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)基本情況共檢索到文獻(xiàn)2 782篇，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入14篇，累計(jì)病例4 339例，對(duì)照7 523例，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。Lichtenstein文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均≥7分，可認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量可靠。

表1　納入文獻(xiàn)基本情況

續(xù)表1　納入文獻(xiàn)基本情況

2.2異質(zhì)性檢驗(yàn)和發(fā)表性偏倚將DM家族史、高血壓、飲酒、吸煙、冠心病和喜食糖與甜食6個(gè)影響因素納入研究的異質(zhì)性分析中均P<0.1，表明各研究文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究文獻(xiàn)中各影響因素的Nfs值如表2所示。結(jié)果表明，6個(gè)影響因素的Nfs值均較大，提示本研究發(fā)表偏倚較小，結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.3Meta分析結(jié)果各影響因素的隨機(jī)效應(yīng)模型Mantel-Haensel法計(jì)算的合并OR值及其95%CI見表3。DM家族史、高血壓史、飲酒、吸煙、冠心病史、喜食糖與甜食的合并OR值均>1(P<0.05)。高血壓的ARP值最高，表明DM患者中有74.17%可歸因于高血壓。其次為DM家族史、冠心病家族史、喜食糖與甜食，如果針對(duì)這些人群采取有效措施，可減少一半以上DM患者。

表2　異質(zhì)性檢驗(yàn)和失安全系數(shù)

表3　T2DM危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

3　討　論

DM作為一種常見的慢性終身性疾病，其致殘率和死亡率已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大慢性非傳染性疾病〔21〕。雖然對(duì)T2DM的研究較多，但關(guān)于危險(xiǎn)因素的結(jié)論未達(dá)成一致。有研究表明，T2DM患者中高血壓的患病率明顯高于普通人群，45歲時(shí)約有40%的T2DM患者合并有高血壓，75歲時(shí)增至60%〔22〕；3 513例冠心病患者中DM患病率為52.9%〔23〕。由于高血壓、冠心病與DM有相似的遺傳背景、病例基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素，而且三者的發(fā)生可先可后，互為危險(xiǎn)因素。所以，無論是發(fā)生了高血壓、冠心病或者DM，早期采取積極有效的預(yù)防措施，既可以控制原發(fā)病，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)提高生命質(zhì)量有重要意義。

目前普遍認(rèn)為T2DM是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，雖然T2DM有很強(qiáng)的家族聚集性，但是遺傳的是對(duì)DM的易感性，所以環(huán)境暴露同樣重要〔24〕。本文提示個(gè)人的高血壓病史比有家族史更容易導(dǎo)致T2DM發(fā)病。家族史的作用體現(xiàn)在：一方面，T2DM患者中有較高的DM陽性家族史，而且有家族史的人群發(fā)病年齡也有所提前〔25〕；另一方面，環(huán)境危險(xiǎn)因素對(duì)有無家族史人群的作用也不一樣〔26〕。

甜食對(duì)DM發(fā)病影響程度在不同年齡、不同發(fā)病階段是有區(qū)別的〔27〕。雖然大部分研究都提示了糖與甜食對(duì)DM的正向關(guān)系，但也有研究在控制了體質(zhì)指數(shù)，飲酒等因素后發(fā)現(xiàn)二者沒有關(guān)系〔28〕。導(dǎo)致結(jié)論不一致的原因可能是存在混雜因素，如肥胖和體質(zhì)指數(shù)高者更愛吃甜食或高油脂食物，或者老年人胰島功能衰退，大量攝入糖類或甜食超出了胰島調(diào)節(jié)功能〔29〕。

吸煙可導(dǎo)致胰島素抵抗和高胰島素血癥，從而增加T2DM的患病風(fēng)險(xiǎn)〔30〕。Beziaud等〔31〕在法國的一項(xiàng)橫斷面研究顯示：現(xiàn)在吸煙者與戒煙者較從未吸煙者發(fā)生 T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)分別為 1.49 和 1.31。而適量飲酒可降低T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，大量飲酒可增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔32〕。Nakanishi等〔33〕進(jìn)行的7年隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：在控制可能的影響因素(年齡、DM家族史、吸煙、體質(zhì)指數(shù)等)后，酒精攝入量與T2DM的發(fā)生呈U形關(guān)系，酒精攝入量在23～45.9 g/d時(shí)，DM發(fā)病率最低，攝入量≥60 g/d，DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。但是也有研究表明吸煙〔34〕、飲酒〔35,36〕與T2DM之間沒有關(guān)系。因此，對(duì)于吸煙飲酒的作用需做進(jìn)一步的研究。

對(duì)比早期的Meta分析文獻(xiàn)結(jié)果，李新建等〔37〕和宋桂榮等〔38〕研究先后表明，DM家族史、高血壓史、體質(zhì)指數(shù)和腰臀圍比值均為T2DM的重要危險(xiǎn)因素，其中DM家族史是最為重要的危險(xiǎn)因素。此外還有飲酒、吸煙、冠心病史、喜食糖與甜食的新興危險(xiǎn)因素，一方面是研究因素范圍的擴(kuò)展，一方面可能是隨著生活水平的提高，多樣化的生活方式使T2DM的危險(xiǎn)因素更加錯(cuò)綜復(fù)雜。

由于本文納入文獻(xiàn)的限定條件過多，納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，有可能導(dǎo)致：(1)降低本文的外推性，(2)丟失一些質(zhì)量較好的數(shù)據(jù)，(3)相關(guān)的暴露因素未被納入研究；此外，納入的文獻(xiàn)缺乏詳細(xì)的分組數(shù)據(jù)，故無法進(jìn)行亞組分析。以上因素可能對(duì)本研究的分析結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上，高血壓、DM家族史、冠心病、愛吃甜食及吸煙飲酒是我國T2DM發(fā)病影響因素。其中DM與高血壓、冠心病等互為危險(xiǎn)因素，所以這些病的早期應(yīng)該采取有效預(yù)防措施，戒煙限酒及合理膳食對(duì)預(yù)防T2DM的發(fā)病也很重要，尤其是有DM家族史的人群。

1李立明,饒克勤,孔靈芝,等.中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查〔J〕.中華流行病學(xué)雜志,2005；26(7):478-84.

2衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2014：238.

3Wang W,McGreevey WP,Fu C,etal.Type 2 diabetes mellitus in China:a preventable economic burden〔J〕.Am J Manag Care,2009;15(9):593-601.

4李立明.流行病學(xué)進(jìn)展〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:558.

5Lichtenstein MJ,Mulrow CD,Elwood PC.Guidelines for reading case-control studies〔J〕.J Chron Dis,1987;40(9):893-903.

6李憲,王洪源.Meta分析中失安全系數(shù)意義的探討〔J〕.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2008;25(4):428-31.

7劉希標(biāo),梅翠萍,胡思丁.景寧縣居民2型糖尿病危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究〔J〕.中國公共衛(wèi)生,2011;27(9):1185-7.

8翁繩鳳,羅艷俠,劉巖,等.2型糖尿病危險(xiǎn)因素研究〔J〕.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012;13(3):169-73.

9張紹維,李鵬飛,孫文娟,等.2型糖尿病患者遺傳性病例對(duì)照研究〔J〕.中國公共衛(wèi)生,2007;23(12):1463-4.

10鄭樂群,葛勝潔.2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)因素非條件Logistic回歸分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011;49(16):34-5.

11張文漢,胡素君,張燕,等.社區(qū)人群糖尿病危險(xiǎn)因素1∶2病例對(duì)照研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2010;13(24):2674-6.

12王輝,劉學(xué)欽,明賀田,等.社區(qū)人群2型糖尿病的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華疾病控制雜志,2003;7(1):16-8.

13王雪君,王俊.城市社區(qū)2型糖尿病影響因素病例對(duì)照研究分析〔J〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013;25(7):793-5.

14劉麗,逄增昌,汪韶潔,等.糖尿病家族史與腰臀比異常對(duì)2型糖尿病的協(xié)同作用〔J〕.衛(wèi)生研究,2012;41(2):308-10.

15王國洪,任漢強(qiáng),謝利平,等.2型糖尿病與遺傳和環(huán)境因素的關(guān)系〔J〕.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005;6(2):137-9.

16陳啟眾.2型糖尿病危險(xiǎn)因素及其相關(guān)基因的病例對(duì)照研究〔D〕.銀川：寧夏醫(yī)學(xué)院,2006.

17孫健平.2型糖尿病影響因素的巢式病例對(duì)照研究〔D〕.青島：青島大學(xué),2012.

18盧義峰.河南省部分農(nóng)村地區(qū)2型糖尿病的流行病學(xué)研究〔D〕.鄭州：鄭州大學(xué),2008.

19唐媛.FOXO1基因多態(tài)性、環(huán)境因素及其交互作用與2型糖尿病關(guān)系的研究〔D〕.長春：吉林大學(xué),2013.

20徐靜.SLC30A8(ZnT8)基因多態(tài)性及其他危險(xiǎn)因素與2型糖尿病的關(guān)聯(lián)研究〔D〕.重慶：第三軍醫(yī)大學(xué),2012.

21Prevention of diabetes mellitus:Report of a WHO Study Group〔C〕.Geneva:World Health Organization,1994.

22UK Pdsg.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:UKPDS 38〔J〕.BMJ,1998;317(7160):703-13.

23中國心臟病調(diào)查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國心臟調(diào)查〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006;22(1):7-10.

24Mainous AG,Majeed A,Koopman RJ,etal.Acculturation and diabetes among hispanics:evidence from the 1999-2002 National Health and Nutrition Examination Survey〔J〕.Public Health Reports,2006;121(1):60-6.

25俞鳴,焦振山,巨韓芳,等.2型糖尿病的遺傳流行病學(xué)研究〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制,2006;14(1):12-4.

26婁能俊,杜書玉,辛穎,等.糖尿病家族史對(duì)糖尿病發(fā)病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010;48(2):4-6.

27潘海燕,丁元林,胡利人,等.2型糖尿病不同發(fā)展階段影響因素分析〔J〕.中國公共衛(wèi)生,2009;25(6):767-8.

28Hodge AM,Montgomery J,Dowse GK,etal.A case-control study of diet in newly diagnosed NIDDM in the Wanigela people of Papua New Guinea〔J〕.Diabetes Care,1996;19(5):457-62.

29張振祥,許茂思,李莎莎,等.淺析2型糖尿病與甜食〔J〕.糖尿病天地(臨床旬刊),2010;4(11):492-5.

30陳國芳,徐寬楓,劉超.吸煙與糖尿病〔J〕.國際內(nèi)科學(xué)雜志,2008;35(8):452-5.

31Beziaud F,Halimi JM,Lecomte P,etal.Cigarette smoking and diabetes mellitus〔J〕.Diabet Metab,2004;30(2):161-6.

32范建高,朱軍.飲酒與代謝綜合征〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè),2004;24(6):370-2.

33Nakanishi N,Suzuki K,Tatara K.Alcohol consumption and risk for development of impaired fasting glucose or type 2 diabetes in middle-aged Japanese men〔J〕.Diabetes Care,2003;26(1):48-54.

34Perry IJ WSWM.Perspective study of risk factors for development of non-muslin dependent diabetes in middle aged men〔J〕.BMJ,1995;(310):560.

35鄺建,楊華章,崔炎棠.吸煙、飲酒的糖尿病危險(xiǎn)性分析〔C〕.廣州：中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次全國內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會(huì)議,2001.

36王付曼,趙景波,楊利婷.社區(qū)居民吸煙、飲酒與糖尿病關(guān)系的研究〔J〕.中華疾病控制雜志,2008;12(2):103-6.

37李新建,呂寧.2型糖尿病常見危險(xiǎn)因素Meta分析〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制,2003;11(4):179-80.

38宋桂榮,劉紅波.2型糖尿病部分危險(xiǎn)因素的Meta分析〔J〕.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2004;21(5):52-3.