張旭艷　王中京　丁　勝　李　麗　孫敏嫻

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北　武漢　430014)

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的治療，臨床上多采用傳統(tǒng)的創(chuàng)面敷料、局部負(fù)壓治療或中藥貼敷等治療方式〔1,2〕。封閉式負(fù)壓引流是一種需要借助專用負(fù)壓治療儀及材料促進(jìn)創(chuàng)面愈合的技術(shù)，適用于不同原因引起的慢性難愈性的創(chuàng)面〔3〕。本研究旨在探討封閉式負(fù)壓引流法是否促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合及對創(chuàng)面滲出液中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)-1等含量的影響。

1　資料與方法

1.1基本資料選取2016年1月至2017年1月期間于武漢中心醫(yī)院就診的糖尿病足潰瘍患者64例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2016年美國糖尿病學(xué)會(ADA)定義的糖尿病及糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②患者及其家屬均事先知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有腫瘤、骨髓炎、免疫系統(tǒng)紊亂等影響糖尿病足愈合的疾??；②因糖尿病以外的其他疾病引起的足部潰瘍；③接受治療前長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制、抗凝劑，接受化療、放療的患者。采用數(shù)字隨機(jī)分組法將其分為對照組與負(fù)壓組。對照組女18例，男14例，年齡48～78歲，平均(66.4±10.1)歲，糖尿病足潰瘍病程7～270 d，中位數(shù)為28 d。負(fù)壓組中女17例，男15例，年齡47～79例，平均(67.1±9.3)歲，糖尿病足潰瘍病程為5～260 d，中位數(shù)為26 d。兩組患者性別、年齡及病程等基本資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組進(jìn)行常規(guī)治療：①控制局部感染：對患者創(chuàng)面滲出物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)情況選擇相應(yīng)的抗生素治療；②控制血糖：給予患者口服降糖藥或皮下胰島素注射治療，控制患者的空腹血糖5～7 mmol/L，餐后血糖6～10 mmol/L；③控制高血壓、高脂血癥，給予改善微循環(huán)的常規(guī)藥物治療。④創(chuàng)面清創(chuàng)：進(jìn)行常規(guī)的創(chuàng)面消毒處理，清除足潰瘍面的壞死組織、膿液，用等滲的生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，涂覆適量聚維酮碘膏，采用無菌紗布進(jìn)行覆蓋，每日換藥一次。療程為14 d。負(fù)壓組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療，依照創(chuàng)面形狀對醫(yī)用海綿進(jìn)行剪裁，海綿孔徑為400～600 μm，待創(chuàng)面周圍消毒、沖洗，擦干后，將創(chuàng)面周圍用粘貼薄膜完全封閉，邊緣超出創(chuàng)面皮膚邊緣5 cm左右，避免產(chǎn)生空鼓褶皺。然后將負(fù)壓引流裝置的塑料引流管插入海綿內(nèi)，用紗布覆蓋創(chuàng)面與引流管直接接觸的皮膚部位，調(diào)整引流裝置的負(fù)壓，引流滲液，負(fù)壓設(shè)置為-450～-125 mmHg，引流48 h后根據(jù)患者情況調(diào)整引流時(shí)間，在引流過程中，護(hù)理人員每天應(yīng)用生理鹽水沖洗引流管，同時(shí)注意創(chuàng)面填充敷料的狀況防止其干結(jié)變硬，負(fù)壓引流裝置連續(xù)應(yīng)用7 d〔5，6〕，7 d后采用常規(guī)治療方式，共進(jìn)行治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)兩組治療前和治療7 d和14 d后收集創(chuàng)面滲液，保存待測。①評價(jià)兩組治療7 d后及14 d后的創(chuàng)面療效，創(chuàng)面達(dá)到上皮化即為愈合，計(jì)算創(chuàng)面愈合率，愈合率的計(jì)算方法為(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%〔7〕。②VEGF、MMP-2及TIMP-1含量采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，操作方法按照試劑盒說明書步驟執(zhí)行，根據(jù)說明書計(jì)算公式計(jì)算VEGF、MMP-2及TIMP-1的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療后創(chuàng)面愈合率比較兩組治療14 d后的創(chuàng)面愈合率均顯著高于治療7 d后(P<0.05)，負(fù)壓組治療7 d和14 d的愈合率均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組創(chuàng)面愈合率比較

與治療7 d比較：1)P<0.05

2.2兩組治療前后創(chuàng)面滲液VEGF含量比較兩組治療前VEGF含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療7 d和14 d后，對照組VEGF含量顯著低于治療前(P<0.05)，負(fù)壓組VEGF含量顯著高于治療前(P<0.05)，兩組治療14 d后VEGF含量較治療7 d后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后創(chuàng)面滲液VEGF含量比較

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后創(chuàng)面滲液MMP-2、TIMP-1含量比較兩組治療前MMP-2、TIMP-1含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療7 d和14 d后，對照組MMP-2含量顯著高于治療前、TIMP-1顯著低于治療前(P<0.05)，負(fù)壓組MMP-2含量顯著低于治療前、TIMP-1顯著高于治療前(P<0.05)，兩組治療14 d后MMP-2、TIMP-1含量與治療7 d后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3，表4。

表3　兩組治療前后創(chuàng)面滲液MMP-2含量比較

表4　兩組治療前后創(chuàng)面滲液TIMP-1含量比較

3　討　論

封閉負(fù)壓引流治療方式多用于創(chuàng)傷外科，通過吸引裝置與引流敷料進(jìn)行連接，使創(chuàng)面保持負(fù)壓狀態(tài)，不僅可以改善創(chuàng)面的微循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織生長，還可以減少敷料中細(xì)菌的繁殖，避免創(chuàng)口處的二次感染〔8〕。這種裝置多應(yīng)用于急、慢性創(chuàng)面的治療，促進(jìn)皮膚的移植和皮瓣的存活，且其應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療中也具有較好的療效和安全性〔9〕。在潰瘍創(chuàng)傷的愈合過程中，細(xì)胞外基質(zhì)要經(jīng)過合成、沉積、更新和在上皮化的過程，通過酶促反應(yīng)促進(jìn)肉芽組織的生長、收縮和愈合〔10〕。VEGF是一種與血管生長相關(guān)的特異性生長因子，與內(nèi)皮細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，VEGF在創(chuàng)面滲液中的高表達(dá)可以增加創(chuàng)面的愈合速度〔11〕。MMP-2主要參與創(chuàng)面修復(fù)和瘢痕形成的過程，其高表達(dá)不益于創(chuàng)面的愈合；TIMP-1的高表達(dá)可以通過抑制MMPs促進(jìn)壞死物的清除、細(xì)胞遷移和細(xì)胞外基質(zhì)降解重塑，從而加速創(chuàng)面愈合程度〔12〕。糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面治療的主要原則是將一個(gè)感染或污染的創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)潔凈的創(chuàng)面，將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面；生長因子和基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)在其治療和恢復(fù)的過程中具有重要作用〔13〕。

本研究顯示，在相同治療時(shí)間內(nèi)，封閉負(fù)壓引流治療法可以取得較好的創(chuàng)面愈合率，使得創(chuàng)面愈合速度加快，縮短患者的治療時(shí)間。有研究認(rèn)為〔14〕，封閉負(fù)壓引流治療方法在減少患者治療時(shí)間的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步減輕患者住院治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者在治療過程中產(chǎn)生的消極心理。封閉式負(fù)壓引流治療方式可以降低糖尿病足潰瘍患者潰瘍創(chuàng)面中的MMP-2表達(dá)，而增加VEGF及TIMP-1的表達(dá)，同時(shí)還可以說明創(chuàng)面愈合的加快與滲液中VEGF、TIMP-1的高表達(dá)，MMP-2低表達(dá)存在一定相關(guān)性。糖尿病患者機(jī)體中的VEGF及TIMP-1的表達(dá)含量較正常人機(jī)體偏低，其機(jī)體本身對創(chuàng)面的恢復(fù)和愈合能力均弱于正常人〔15〕，因此采用常規(guī)治療對創(chuàng)面愈合速度沒有明顯作用，封閉式負(fù)壓引流可以使得創(chuàng)面保持負(fù)壓狀態(tài)，改善創(chuàng)面的微循環(huán)，在創(chuàng)面持續(xù)濕潤的狀況下還可以保持低菌低感染的條件，因此有益于糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面組織中VEGF及TIMP-1的表達(dá)增加。但封閉負(fù)壓引流治療方式在臨床中治療費(fèi)用較常規(guī)治療要高，而通?；颊卟辉敢饨邮茌^長時(shí)間的住院治療、承受高昂的治療費(fèi)用，所以該治療方式往往會降低患者接受治療時(shí)的依從性。因此，改進(jìn)封閉負(fù)壓引流裝置、簡化治療過程、降低治療成本是需要進(jìn)一步探討和改進(jìn)的目標(biāo)。

1畢艷.中國糖尿病慢性并發(fā)癥的流行病學(xué)研究現(xiàn)況〔J〕.中華糖尿病雜志，2015；7(8)：467-9.

2楊香菊，何雙濤，史良鳳，等.糖尿病足相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國綜合臨床，2016；32(2)：127-30.

3陳香，李素香，蔡雪，等.負(fù)壓吸引治療糖尿病足潰瘍的效果觀察和護(hù)理〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015；19(24)：185-7.

4蘇杭，周健，賈偉平，等.2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)解讀〔J〕.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2016；8(1)：16-20.

5Wang J，Zhang H，Wang S.Application of vacuum sealing drainage in the treatment of internal fixation instrument exposure after early postoperative infection〔J〕.Minerva Chir，2015；70(1)：17-22.

6耿艷俠，繆旭，李燕，等.VSD封閉負(fù)壓引流對糖尿病足難愈創(chuàng)面的臨床療效研究〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2015；21(11)：1843-5.

7汪濤，趙珺，于敏，等.負(fù)壓吸引療法通過減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016；36(8)：1159-64.

8Shi B，Sun J，Cao Y，etal.Application of vacuum sealing drainage to the treatment of seawater-immersed blast-injury wounds〔J〕.Int Wound J，2016；13(6)：1198-205.

9薛福珍，姚艷粉.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在四肢創(chuàng)傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥，2016；56(3)：102-3.

10強(qiáng)燕，肖青青，迮侃，等.MMP-3和TIMP-1在不同類型慢性皮膚潰瘍創(chuàng)面表達(dá)研究〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2016；15(2)：74-7.

11孫蕾蕾，楊少玲，李曉玲，等.負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對糖尿病足創(chuàng)面肉芽組織生長及VEGF表達(dá)的影響〔J〕.臨床誤診誤治，2016；29(4)：71-5.

12Greene WA，Burke TA，Kaini RR，etal.Polarized secretion of matrix metalloproteinases and their inhibitors by retinal pigment epithelium derived from induced pluripotent stem cells during wound healing〔J〕.J Ocul Pharmacol Ther，2017；33(3)：132-40.

13Yang L，Zheng Z，Zhou Q，etal.MiR-155 promotes cutaneous wound healing through enhanced keratinocytes migration by MMP-2〔J〕.J Mol Histol，2017；48(2)：147-55.

14丘海燕，陳葵，廖元興，等.封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合皮膚移植治療糖尿病足的護(hù)理體會〔J〕.實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2015；8(3)：218-9.

15宋怡夏驊，李青，曹衛(wèi)娟，等.2型糖尿病腎病VEGF與VEGF-A的表達(dá)及治療后的變化〔J〕.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2017；14(1)：15-8.