戴克銀　彭曉林

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶　402360)

腦卒中有極高的致殘率及死亡率，發(fā)病后高達(dá)62.5%的患者并發(fā)吞咽障礙〔1〕，吞咽障礙影響食物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良或加重原有的營(yíng)養(yǎng)不良情況，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)進(jìn)程〔2〕。因此，對(duì)腦卒中吞咽困難患者實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和干預(yù)，適時(shí)合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善腦卒中吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可顯著減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，改善臨床結(jié)局。本研究探討不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療對(duì)腦卒中吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響及預(yù)后。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2016年1月重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院200例65歲及以上腦卒中伴吞咽障礙患者，診斷均符合2014版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〔3〕，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷腦卒中；②洼田飲水篩選試驗(yàn)>1分；③入住神經(jīng)內(nèi)科≥24 h；④無認(rèn)知障礙和語言交流障礙患者；⑤自愿參與本次課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③腫瘤；④惡病質(zhì)；⑤消化道疾病。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組均在入院24 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NSR)2002和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)，兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，從營(yíng)養(yǎng)受損、疾病營(yíng)養(yǎng)需求、年齡三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)受損從體質(zhì)量指數(shù)(BMI)/血清白蛋白(sALB)、體重變化、飲食攝入三個(gè)方面進(jìn)行，BMI<18.5 kg/m2，sALB<30 g/L計(jì)3分；疾病營(yíng)養(yǎng)需求包括正常營(yíng)養(yǎng)需求量和疾病營(yíng)養(yǎng)需求量，重度營(yíng)養(yǎng)需求計(jì)3分；年齡70歲及以上加1分，NRS總分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)〔4，5〕。

1.3體格測(cè)量指標(biāo)AMC(mm)= AC(mm)-3.14×TSF(mm)，TSF測(cè)量方法：肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處標(biāo)記，左手拇指和食、中指提起被測(cè)部位皮膚和下皮組織，皮褶計(jì)測(cè)量其厚度，右手拇指松開皮褶計(jì)卡鉗鉗柄，使鉗尖部充分夾住皮褶，在皮褶計(jì)指針快速回落后讀數(shù)，連測(cè)3次，取平均數(shù)。

1.4血液生化檢查清晨空腹抽取靜脈血3 ml，待血清分離后，離心30 min，冷存待檢。西門子ADVIA-1800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，血清ALB、血清三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、血糖(BS)，Sysmex XE-2100全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血紅蛋白(Hb)。

表1　兩組基線資料比較

1.5營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法所有患者于入院48 h內(nèi)給予動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，依據(jù)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)〔6〕中制定的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則，在糾正低血容量、酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂前提下，綜合患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，給予營(yíng)養(yǎng)支持。實(shí)驗(yàn)組采用勻漿膳制劑(商品名力適康，規(guī)格480 g/袋，西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司)，對(duì)照組給予整蛋白制劑(商品名能全素，荷蘭紐迪西亞公司，規(guī)格320 g/桶)，勻漿膳是根據(jù)病人病情可隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成分的糊狀流體飲食〔7,8〕，整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑富含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素等，營(yíng)養(yǎng)全面，是目前理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑〔9〕。勻漿膳和整蛋白制劑均由營(yíng)養(yǎng)科調(diào)配，用溫開水配制，配制比例為1∶4。所有患者每日測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)體重〔身高(cm)-105)〕kg，計(jì)算每日應(yīng)補(bǔ)充熱量(25 kCal/kg×標(biāo)準(zhǔn)體重)，留置鼻胃管，營(yíng)養(yǎng)液采用專用營(yíng)養(yǎng)泵30 ml/h勻速泵入，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整泵速，最高不超過120 ml/h。

1.6觀察指標(biāo)觀察患者入院時(shí)(M0)、入院3 d(M1)、入院7 d(M2)、入院14 d(M3)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善情況、住院床日、住院費(fèi)用，壓力性潰瘍、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)腦卒中患者好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)率，死亡等情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2、F檢驗(yàn)，Logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1腦卒中患者M(jìn)0、M1、M2、M3的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)比實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各指標(biāo)M0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組NRS2002評(píng)分在M1、M2、M3逐漸下降，且四個(gè)基點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組腰圍、WHR、AMC、TSF、ALB、HB、TG、TC、BS各基點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　腦卒中患者在不同時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)比

1)F=67.15,P<0.05;2)F=6.741,P<0.05

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)結(jié)果實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3臨床結(jié)局的對(duì)比兩組均隨訪1年，死于急性腦血管事件16例，再次發(fā)生腦卒中入院9例，其中兩次以上復(fù)發(fā)3例，進(jìn)展性意識(shí)障礙伴運(yùn)動(dòng)功能障礙7例。將復(fù)發(fā)、死亡、病情加重患者合為一組，其他無康復(fù)良好患者合為一組，對(duì)比兩組出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，單因素分析兩組有顯著差異的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果ALB≤30 g/L、HB、NRS2002≤3分、BMI≤18.5 kg/m2納入回歸方程，對(duì)納入的項(xiàng)目進(jìn)行Waldχ2檢驗(yàn)，剔除HB、BMI，最終納入ALB<30 g/L、NRS2002≤3分，見表4。

表3　兩組入院2 w后住院時(shí)間、費(fèi)用、并發(fā)癥對(duì)比

表4　影響腦卒中患者臨床結(jié)局的多因素分析

3　討　論

全國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者200萬，每年死于腦卒中的患者150萬〔10〕，腦卒中可增加患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究〔11〕顯示，腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生占較大的比例，并且隨著病程的進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)逐漸加大，嚴(yán)重影響預(yù)后，不利于康復(fù)。腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良攝入減少，且易發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥加重機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗，若患者得不到有效營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)出現(xiàn)骨骼肌分離、體重下降，免疫力下降和多重感染，最終嚴(yán)重影響患者康復(fù)。FOOD研究〔12〕顯示，腦卒中營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)可以預(yù)測(cè)臨床結(jié)局，與營(yíng)養(yǎng)不良增加了腦卒中患者感染、壓力性潰瘍、消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)外對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分重視，在腦卒中單元對(duì)腦卒中患者廣泛開展?fàn)I養(yǎng)支持，并且取得了顯著的效果，營(yíng)養(yǎng)支持被證實(shí)與臨床良性治療結(jié)局相關(guān)〔13〕，我國(guó)對(duì)腦卒中營(yíng)養(yǎng)支持尚處于起始階段，醫(yī)療人員對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)支持力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者需求，一項(xiàng)對(duì)全國(guó)中小城市的調(diào)查研究中顯示，10.4%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，33.8%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其中在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，67.2%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者未得到營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好患者中僅有10%給予了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)〔14〕，表明目前我國(guó)中小醫(yī)院對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持存在不合理性現(xiàn)象，缺乏科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估。

本研究提示兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式均有助于維持機(jī)體正常能量代謝，勻漿膳具有與整蛋白相似的療效，且費(fèi)用相對(duì)低廉，更適合缺乏經(jīng)濟(jì)支持患者。 一項(xiàng)對(duì)老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究顯示老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良與年齡、日常生活能力、家庭支持等有著密切的關(guān)系，并且顯著影響腦卒中患者的康復(fù)治療〔15〕。

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3中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014〔J〕.中華全科神經(jīng)科雜志，2015；48(4)：246-57.

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