王燕 　李慧　李雪嬌

(漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨一科，河南 漯河　462300)

手術治療一般可以有效的降低髖部骨折患者的致殘率和死亡率，縮短患者的臥床時間。由于老年人耐受性較差，免疫力和機體功能降低，同時受基礎疾病的影響，術后恢復時間較長，嚴重時易誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，導致部分患者喪失生活自理能力，從而對身心健康產(chǎn)生一定的影響[1]。

集束化護理為近年興起的一種循證醫(yī)學理念，通過集合一系列有循證基礎的護理措施，為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，提高醫(yī)療質量、改善患者健康結局。集束化干預最早應用于急危重癥學科，隨著研究的逐步深入，也開始被用于醫(yī)院感染管控、慢性疾病管理、圍生期護理等領域[2]。而延續(xù)性護理是以協(xié)調性和連續(xù)性為基礎，為患者進行信息、護理、醫(yī)患和護患關系的延續(xù)[3]。因此，采用有循證支持的集束化理論整合延續(xù)性護理，對護理質量、護理流程及健康結局意義重大。本研究重點討論集束化延續(xù)性護理對老年髖關節(jié)骨折患者的影響，為臨床護理提供參考。

1　臨床資料與方法

1.1　一般資料

選取106例2015年1月～2017年1月在漯河醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院骨科接受切開復位內固定術治療的髖關節(jié)骨折老年患者，所有患者身體性能測試總分12～28分；基本生命體征穩(wěn)定，且均為閉合性骨折。排除病理性以及雙側骨折的患者，排除既往肢體有嚴重殘疾和語言及認知障礙的患者[3]。患者隨機分成兩組，其中對照組53例，男29例，女24例；年齡61～82歲，平均年齡68.3±4.4歲；股骨頸骨折30例，股骨轉子間骨折23例；實驗組53例，男30例，女23例；年齡61～82歲，平均年齡68.7±4.7歲；股骨頸骨折28例，股骨轉子間骨折25例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2　方法

患者均給予常規(guī)治療，在此基礎上，對照組給予常規(guī)護理，包括常規(guī)的健康教育、飲食護理、心理護理、疼痛護理以及對并發(fā)癥的預防，并進行康復鍛煉指導，告知家屬護理醫(yī)囑。實驗組患者除了常規(guī)護理外，還進行3個月集束化延續(xù)性護理。依據(jù)循證方案，采用文獻評閱、專家評議、臨床經(jīng)驗、意愿調查等方面制定集束化延續(xù)性護理方案。最終確立以護理自我管理手冊為導向，電話隨訪和家庭隨訪為主體方案。(1)成立集束化延續(xù)性護理小組，負責定期電話隨訪及上門隨訪，詳細登記患者的個人信息和聯(lián)系方式?；颊叱鲈簳r發(fā)放我院自定的《護理自我管理手冊》及附帶視頻，內容包括健康教育、體位護理指導和康復鍛煉指導?；颊叱鲈汉?個月內，每兩周進行一次電話隨訪，每個月進行一次家庭隨訪，了解患者功能恢復情況，并進行個體化健康教育。(2)健康教育：加強疼痛、飲食、心理、生活方式、合并疾病等個體化健康宣教。(3)體位護理指導：采用三點式抬臀和功能位平臥法。依據(jù)患者的雙肘、肩背及健側肢體用力抬起進行功能訓練，同時減少壓瘡的發(fā)生；軟枕墊于患肢，并保持15～30°外展。(4)康復鍛煉指導：指導患者依據(jù)《護理自我管理手冊》及附帶視頻進行康復鍛煉，其中①早期康復鍛煉：患肢抬高15-30°，伸收縮運動鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌，依據(jù)患者的耐受程度增加鍛煉次數(shù)。②中期康復鍛煉：針對患者進行直腿抬高和左右側移訓練，鍛煉患者的股四頭肌、膝關節(jié)以及踝關節(jié)功能。③后期康復鍛煉：指導患者進行自行坐起、翻身、不負重等系列床上運動訓練關節(jié)和肌肉功能。及時糾正患者的錯誤康復方式，并回答患者的問題，通過與患者家屬進行溝通，了解患者的康復鍛煉情況、遵醫(yī)情況和心理狀況，告知患者家屬陪護和監(jiān)督的重要性。(5)個體化的康復鍛煉指導：通過講課、視頻、圖片、示教指導患者及家屬康復鍛煉的方法，并告知早期鍛煉的重要性。

1.3　觀察指標

1.3.1 評價自我效能

采用王才康等修訂的中文版《一般自我效能感量表》評價患者的自我效能，共10個條目，采用1～4分進行打分，得分越高，表示自我效能越好。該表α系數(shù)為0.87[4]。

1.3.2 評估患者自理能力

采用Barthel指數(shù)評估量表評估患者自理能力，包括進食、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉移、平底行走、上下樓梯，總分100分，得分越高，表示患者自理能力越好[5]。

1.3.3 焦慮評估

采用焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)進行焦慮評估，輕度：50-59分，中度：60-69分，重度：>69分[6]。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1　自我效能干預效果

患者出院后1個月、3個月，實驗組自我效能總分均明顯高于對照組(P<0.01)，得分均隨干預時間推移而變化，且存在干預方法與干預時間交互作用(F時間=108.38，F(xiàn)分組=79.17，F(xiàn)時間×分組=87.28，均P<0.05),見表1。

2.2　自理能力

患者出院后1個月，實驗組自理能力指數(shù)明顯高于對照組(P<0.01)，得分隨干預時間推移而變化，且存在干預方法與干預時間交互作用(F時間=101.37，F(xiàn)分組=73.46，F(xiàn)時間×分組=83.27，均P<0.05)。而在出院后3個月時，兩組患者指數(shù)評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表1　兩組自我效能干預評分

注：與對照組相比，aP<0.05。

表2　兩組自理能力評分

注：與對照組相比，aP<0.05。

2.3　SAS評分比較

患者出院后1個月、3個月，實驗組SAS評分得分明顯低于對照組(P<0.01)，得分均隨干預時間推移而變化，且存在干預方法與干預時間交互作用(F時間=121.26，F(xiàn)分組=66.48，F(xiàn)時間×分組=75.28，均P<0.05)，見表3。

表3　兩組SAS評分比較

注：與對照組相比，aP<0.05。

3　討論

髖部骨折臨床較為常見，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，給患者身心健康和家庭產(chǎn)生一定的影響。因此，早期積極的臨床治療和護理尤其重要，能有效提高患者的生活自理能力，改善精神狀態(tài)，減輕患者及家庭的重擔[7]。目前針對老年髖關節(jié)骨折患者進行護理的方式較多，包括“生物-心理-社會功能”全方位的舒適護理模式，病房康復延伸護理，系統(tǒng)護理干預以及連續(xù)舒適護理等[8-11]。有研究表明，集束化護理能通過組合有循證基礎、相互聯(lián)系、簡單可操作的護理措施應用于某種疾病，而延續(xù)性護理注重協(xié)調性和連續(xù)性，為患者進行信息、護理、醫(yī)患和護患關系的延續(xù)。采用有循證支持集束化理論整合延續(xù)性護理，可以有效的提高護理質量、護理流程及健康結局[12]。本研究針對老年髖關節(jié)骨折患者行集束化延續(xù)性護理，參照集束化延續(xù)性護理方案，制定《護理自我管理手冊》及附帶視頻，為患者提供實用的護理自我管理知識，為信息有效的延續(xù)提供保證。通過周期性的電話隨訪，能建立良好的醫(yī)患關系。通過有效的健康教育及心理疏導能有效的改進患者的情緒，而有效的康復鍛煉能促進患者早期康復并提高患者的自理能力。同時通過隨訪及時了解患者的康復鍛煉情況、遵醫(yī)情況和心理狀況，糾正患者的錯誤康復方式，并及時回答患者的問題，能保證高效護理服務的延續(xù)。而且結果也顯示，集束化延續(xù)性護理能有效的改善患者的自我效能和自理能力。

本研究結果顯示，實驗組的患者的SAS評分伴隨時間推移得到有效改善，且干預方法與干預時間存在交互作用，提示實驗組患者的情緒得到較好的改善，能有效的改善軀體功能障礙，減少緊張、易怒、情緒波動，激發(fā)患者對生活的積極態(tài)度。同時也表明采用集束化延續(xù)性護理，以自我管理手冊為導向，并通過定期的電話隨訪，能有效的降低患者及家屬的的負性情緒，并能通過社會交往，樹立積極向上的心態(tài)。本研究結果還顯示，實驗組患者通過集束化延續(xù)性護理干預后，患者的進食、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉移、平底行走、上下樓梯等自理能力伴隨時間推移顯著改善，患者基本可以進行自理日常生活，這也提示良好的心理能促進患者康復，改善患者的生活質量。

總之，集束化延續(xù)性護理能提高患者的自我效能，改善患者的身心健康，提高患者的自理能力，設計科學合理，值得臨床推廣。

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5蘇若瓊,黃石群,胡敏芝. Barthel指數(shù)評定量表指引護理人員執(zhí)行護理分級的應用研究[J]. 循證護理, 2017, 27(01): 82-84.

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