王　麗，毛文軍，白　娥，楊筱鳳

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 西安　710061

婦科超聲是超聲醫(yī)學(xué)和臨床相結(jié)合的綜合學(xué)科，其在婦科疾病診斷中有重要價值。婦科急診狀況多，如異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等[1]，臨床醫(yī)師需要快速選擇合理的超聲檢查方法和條件，以達到準(zhǔn)確、早期診斷和治療的目的。目前，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲、能量多普勒超聲逐漸應(yīng)用于臨床，但婦產(chǎn)科研究生在理論學(xué)習(xí)和臨床技能實習(xí)階段多以婦科病房手術(shù)、婦科門診、科研等為主，忽視了輔助檢查，如婦科超聲、婦科實驗室等。由于婦科疾病特殊，超聲檢查以經(jīng)陰道超聲為主，涉及患者隱私問題，加之受傳統(tǒng)思想觀念的影響，使婦科超聲臨床教學(xué)尤為艱難。近年來，有文獻報道了“以病例為先導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)”[2]、“多媒體課件輔助教學(xué)”[3]、問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，PBL)[4]、以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)(team-based learning，TBL)[5]等新的教學(xué)方式，但對于結(jié)合各種教學(xué)模式的多元化教學(xué)方法研究不多。該研究比較了多元化婦科超聲教學(xué)模式和傳授式教學(xué)方法的應(yīng)用效果，為婦科臨床實習(xí)教學(xué)提供參考。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選擇2015年6月至2016年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲監(jiān)護室輪轉(zhuǎn)實習(xí)的婦產(chǎn)科碩士研究生共21人，均為女性，年齡24～26歲。將2015年6月至2016年3月的10名婦產(chǎn)科碩士研究生設(shè)為對照組，接受傳授式教學(xué)模式；將2016年4月至12月的11名婦產(chǎn)科碩士研究生設(shè)為研究組，接受多元化婦科超聲教學(xué)模式。帶教教師為婦產(chǎn)科超聲監(jiān)護室具有至少2年工作經(jīng)驗住院醫(yī)師及以上職稱者，兩組學(xué)生年齡、帶教教師職稱和學(xué)歷均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1多元化婦科超聲教學(xué)模式研究組采用多元化婦科超聲教學(xué)模式，包括：①案例式教學(xué)[6]：結(jié)合典型病例，將婦科內(nèi)分泌疾病、異位妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌等超聲影像學(xué)特點教給學(xué)生，讓其熟悉超聲學(xué)術(shù)語及診斷方法。如對于月經(jīng)失調(diào)患者觀察卵巢中卵泡數(shù)目及大小，結(jié)合化驗室檢查判斷是否屬于多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等(圖1A)。對于不孕癥監(jiān)測排卵的患者應(yīng)根據(jù)卵泡發(fā)育狀況確定排卵期指導(dǎo)患者同房受孕(圖1B)。對于卵巢囊腫的患者應(yīng)結(jié)合月經(jīng)狀況、包塊特點判斷是生理性或病理性(圖1C)。對于卵巢腫瘤患者應(yīng)根據(jù)包塊形態(tài)學(xué)特點初步判斷其性質(zhì)(圖1D)。早期妊娠者需要確定孕囊的位置，排除異位妊娠，對妊娠黃體和宮外孕包塊進行鑒別(圖1E)。對于圍絕經(jīng)期異常子宮出血或絕經(jīng)后出血的患者應(yīng)重點觀察子宮內(nèi)膜情況以排除內(nèi)膜病變(圖1F)。案例式教學(xué)由主治醫(yī)師及以上帶教教師負責(zé)，每月1次，每次授課20 min，共授課8次；②問題導(dǎo)向教學(xué)：對于特殊病例先讓學(xué)生查閱資料，提出問題，如異位妊娠者具有哪些臨床特點？超聲檢查時應(yīng)注意什么？超聲報告如何解讀？如何進一步檢查和處理？啟發(fā)學(xué)生思考，每周組織1次；③多媒體教學(xué)：由帶教教師每周授課1次，每次20 min，包括超聲基本理論知識、超聲檢查的注意事項、典型病例經(jīng)驗總結(jié)等，調(diào)動學(xué)生積極性，現(xiàn)場提問并討論；④實踐操作教學(xué)：每日帶教教師在保護患者隱私，不耽誤病情并得到患者認可的前提下，盡可能給學(xué)生上機操作的機會，操作時觀察所需要的超聲圖像，并結(jié)合病史做出相應(yīng)的診斷和鑒別。

1.2.2傳授式教學(xué)方法對照組學(xué)生采用傳授式教學(xué)方法，由帶教教師每周授課1次，每次20 min，包括超聲基本理論知識、超聲檢查的注意事項、典型病例經(jīng)驗總結(jié)等，學(xué)生有問題時帶教教師進行解答。

1.3　考核指標(biāo)

學(xué)生輪轉(zhuǎn)實習(xí)結(jié)束后進行考核，包括：①學(xué)生自我評價。參照文獻報道[7]，結(jié)合實際情況設(shè)計調(diào)查問卷，匿名發(fā)放并填寫，內(nèi)容包括是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、是否有助于基礎(chǔ)理論知識的理解、是否提高臨床思維能力、是否提高對婦科常見病的診斷能力、是否對教學(xué)方法滿意5個項目，每個項目滿分20分，總分100分。量化考核答案及分值設(shè)置分別為“是(20分)、一般(15分)、不確切(10分)、否(5分)”；②考核。分為兩部分，均為百分制形式。第一部分為筆試，出科時由題庫抽題進行考核，第二部分為專業(yè)技能操作，包括門診病例書寫、婦科查體、婦科超聲檢查，婦科常見病的診療，由3名副高及以上職稱者組成考核小組進行考核?！?5分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為合格，<60分為不合格。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　兩組學(xué)生自我評價比較

學(xué)生自我評價共5個項目，每個項目5～20分，總分100分。研究組學(xué)生自我評價各項得分和總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

圖1　 婦科超聲典型教學(xué)案例

項 目 研究組(n=11)對照組(n=10)tP激發(fā)學(xué)習(xí)興趣(滿分20分)(18.32±4.71)(13.56±3.82)3.1040.024有助于基礎(chǔ)理論知識的理解(滿分20分)(19.27±4.93)(14.36±3.22)3.5520.025提高臨床思維能力(滿分20分)(18.33±3.71)(13.47±3.31)3.0170.032提高對婦科常見病的診斷能力(滿分20分)(18.82±4.93)(14.10±3.37)2.6630.041對教學(xué)方法滿意(滿分20分)(19.01±3.23)(12.37±3.04)4.4160.018總分(滿分100分)(91.41±5.52)(71.29±4.49)5.5370.025

2.2　兩組學(xué)生考核成績比較

研究組學(xué)生理論考試和技能考試成績、考試等級均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，如表2所示。

表2　兩組學(xué)生考核成績及等級比較

注：★用Fisher確切概率法檢驗。

3　討論

學(xué)生的臨床思維在診療婦科疾病中具有重要作用。婦科超聲是診斷婦科常見病、多發(fā)病及急腹癥首選的檢查方法，對于婦科超聲基本知識的掌握有利于臨床醫(yī)師對疾病及時、準(zhǔn)確地做出診斷和處理。

傳授式教學(xué)是帶教教師在課堂中講解的教學(xué)方法，多用于系統(tǒng)知識、技能的傳授和學(xué)習(xí)，因具有系統(tǒng)管理、省時方便等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用。但婦產(chǎn)科學(xué)是一門實踐性強的學(xué)科，而臨床實習(xí)是研究生由學(xué)生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要過程，故臨床診療思維的培養(yǎng)和提升對研究生診斷婦科疾病不可或缺。傳授式教學(xué)不易調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性，將其與其他教學(xué)模式相結(jié)合的多元化婦科超聲教學(xué)方法在提升研究生臨床診療能力中有重要作用。

多元化婦科超聲教學(xué)是將傳授式教學(xué)與案例式教學(xué)、問題導(dǎo)向教學(xué)、多媒體教學(xué)、實踐操作教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法，通過綜合使用授課講解、提問討論、多媒體展示、臨床親身實踐等方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高學(xué)生對于婦科疾病的診療能力。目前超聲檢查方法有經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)直腸三種方法：經(jīng)腹檢查需要充盈膀胱，此項檢查受到膀胱充盈程度、腸管內(nèi)氣體量、腹壁脂肪層厚度等因素的影響，圖像顯影不如經(jīng)陰道超聲清楚。對于無性生活的女性，如需要檢測卵巢中的卵泡數(shù)目和大小，或者對于較小的附件區(qū)包塊，則經(jīng)直腸超聲較經(jīng)腹部超聲有更大的優(yōu)勢。通過多元化婦科超聲教學(xué)，使學(xué)生掌握了基本的超聲知識和超聲術(shù)語，使其在婦科門診中能選擇合適的超聲檢查方法，有利于疾病的診斷。

婦科急腹癥(如異位妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等)需要醫(yī)師迅速做出診斷和處理。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組學(xué)生在接受案例式婦科超聲教學(xué)后對于此類疾病的臨床特點有深入了解，如對于妊娠黃體和異位妊娠包塊的鑒別、黃體破裂和異位妊娠的鑒別，從而有針對性地檢查，避免延誤患者病情。研究組學(xué)生理論考試和技能考試成績、考試等級均顯著高于對照組(P<0.05)。在教學(xué)中，我們重點培養(yǎng)學(xué)生將婦科基本理論知識、臨床技能和婦科影像學(xué)知識相結(jié)合。例如：黃體破裂與異位妊娠臨床癥狀相似、都有下腹痛或陰道出血、盆腔積液，這就需要結(jié)合病史，黃體破裂一般發(fā)生在月經(jīng)中后期的黃體極盛期，血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)檢測陰性，而異位妊娠多有停經(jīng)史，血HCG檢測陽性或弱陽性[8]。如圍絕經(jīng)期異常出血患者應(yīng)重點檢測子宮內(nèi)膜情況，不僅要關(guān)注子宮內(nèi)膜厚度，還應(yīng)注意子宮內(nèi)膜回聲是否均勻，與肌層的邊界是否清楚，血流情況如何，這對排除子宮內(nèi)膜病變都非常重要[9]，研究組學(xué)生在掌握了這些知識后能準(zhǔn)確處理此類疾病。

該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組在經(jīng)過學(xué)習(xí)后能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、有助于基礎(chǔ)理論知識的理解、提高臨床思維能力及對婦科常見病的診斷能力，且對教學(xué)方法滿意度增加(P<0.05)。研究報道，PBL教學(xué)方法可提升實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[4，7]。該研究中通過問題導(dǎo)向教學(xué)，先讓學(xué)生查閱資料，提出問題，拓展學(xué)生視野，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，啟發(fā)學(xué)生思考、分析能力[10]。通過多媒體教學(xué)，由帶教教師每周定期授課，典型病例經(jīng)驗總結(jié)等，現(xiàn)場提問并討論，調(diào)動學(xué)生積極性。案例式教學(xué)和實踐操作教學(xué)可進一步加深學(xué)生對于婦科特殊疾病的掌握，有利于提高診療能力。

綜上所述，該研究對婦產(chǎn)科超聲監(jiān)護室輪轉(zhuǎn)實習(xí)的碩士研究生采用多元化婦科超聲教學(xué)模式，注重向?qū)W生傳授臨床理論知識，并結(jié)合超聲理論和技能，培養(yǎng)了其良好的診斷思路，這種綜合教學(xué)方法也取得了較好的教學(xué)效果，在學(xué)生中反應(yīng)良好。

[1]Aparajita S,Justin B,Jacob C.Bedside ultrasonography for obstetric and gynecologic emergencies[J].Critical Ca- re Clin,2014,30(2):207-226

[2]王玉春,楊宏艷,孫超,等.病例導(dǎo)入式教學(xué)法在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,35(22):3368

[3]梁燕來,黃柳青,朱歲麗.桂東南中學(xué)數(shù)學(xué)課堂使用多媒體課件輔助教學(xué)的現(xiàn)狀分析與思考[J].玉林師范學(xué)院學(xué)報:自然科學(xué),2014,35(2):35-39

[4]裴美麗,李雪蘭.PBL教學(xué)應(yīng)用于新型三階段產(chǎn)房實習(xí)帶教的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2015,14(3):293-297

[5]楊婭婭,張清偉,崔利娜.TBL結(jié)合CP教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2016,30(2):220-222

[6]楊春江,王蕎,唐毅,等.案例式問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法應(yīng)用于超聲診斷實踐課程中的問題及改進方案[J].中國介入影像與治療學(xué),2013,10(1):58-61

[7]曾倩倩,劉慧,向紅.淺談問題式教學(xué)如何在婦產(chǎn)超聲教學(xué)中應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2014,14(25):18-19

[8]曹澤毅,喬杰.編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014:397

[9]陳鈴,梁齊桁,孫鵬濤,等.惡性風(fēng)險模型和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲預(yù)測絕經(jīng)后陰道流血子宮內(nèi)膜癌的價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(4):285-288

[10]Bate E,Hommes E,Duvivier J,et al.Problem based lea- rning(PBL):Getting the most out of your students their rolea nd respon sibilities:AMEE Guide No.84[J].Med Teacher,2014,36(1):1-12