王　瑩，楊益民，趙為公，王　民

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科， 西安　710061

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已在全國廣泛開展，正規(guī)化、專業(yè)化的住院醫(yī)師培訓(xùn)已成為當代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。如何利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源達到最佳培訓(xùn)效果以及最大限度地培養(yǎng)出合格的住院醫(yī)師是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要解決的首要問題。

SBAR溝通模式也被稱為標準化的溝通方式，它是一種標準化、結(jié)構(gòu)化的交流模式，內(nèi)容包括狀態(tài)(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)，目的是促使醫(yī)護人員對患者信息進行系統(tǒng)傳遞，此舉能有效提高溝通效率和降低不安全事件的發(fā)生率[1]。有護理人員將此方法應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)高風險科室(如手術(shù)室、急診室、ICU等)，發(fā)現(xiàn)這一模式有利于提高低年資護士的病情掌握能力、醫(yī)護溝通能力以及評判性思維能力[2-4]。

近年來，3D打印技術(shù)在臨床教學(xué)、科研中逐步應(yīng)用，使臨床教學(xué)發(fā)生了很大變化，授課效果明顯提高。目前，尚無3D打印模型結(jié)合SBAR溝通模式應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)報道。該實驗研究旨在探索3D打印結(jié)合SBAR溝通在住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的應(yīng)用效果，為臨床教學(xué)提供新的思路。

1　對象與方法

1.1　教學(xué)對象及師資水平

將2015年7月—2016年7月期間參加骨外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師共86人，隨機分為實驗組及對照組。實驗組46人，其中博士學(xué)歷10人，碩士學(xué)歷13人，本科學(xué)歷23人；對照組40人，其中博士學(xué)歷8人，碩士學(xué)歷10人，本科學(xué)歷22人。帶教教師均為該院高年資講師及以上人員。

1.2　以3D打印與計算機輔助技術(shù)制作教學(xué)模型

對所選擇的教學(xué)典型病例在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科CT室行256排薄層CT掃描，并在CT工作站以刻錄光盤的方式導(dǎo)出數(shù)據(jù)；采用區(qū)域剪切和濾波兩種方法進行圖像的二維預(yù)處理；采用切片插值、圖像分割和切片重組等方法進行圖像三維預(yù)處理；采用移動立方體法建立模型。利用表面顯示，通過計算三維物體的表面法向量來顯示三維模型；通過照明、濃淡處理、紋理映射等圖形學(xué)技術(shù)來顯示有真實感的圖像，并突出特定信息?；诓牧侠奂痈拍詈童B層制造方法，在計算機的控制下，根據(jù)CT數(shù)據(jù)，3D打印機通過加熱PLA(polylactic acid，綠色環(huán)保生物降解塑料材料聚乳酸)細絲，融熔沉積快速成型，得到1∶1模型備用。

1.3　教學(xué)方法及效果評價

般情況。姓名、性別、年齡、床號、住院號。②目前情況。主訴、癥狀、體征。③背景資料。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、入院后檢查結(jié)果、診斷及治療情況等。④評估情況。針對該科?？撇±ㄊ中g(shù)情況、傷口情況、體溫、術(shù)后引流量、肢體血運及感覺運動情況，圍手術(shù)期實驗室檢驗指標、影像學(xué)檢查資料等。⑤建議。對當前病例的判斷、處理建議及其他須關(guān)注的問題。

1.4　統(tǒng)計分析方法

2　結(jié)果

對兩組規(guī)培醫(yī)師進行相同病案的臨床病例考核，要求規(guī)培醫(yī)師對所提供的病案進行完整的病情匯報，并提出自己的判斷和治療計劃。結(jié)果顯示兩組醫(yī)師在情況、背景、評估、建議及綜合評價幾個方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(如表1所示)。

組別 人數(shù)情況背景評估建議綜合評價實驗組46(9.35±0.79)(9.39±0.74)(8.37±0.71)(8.26±0.68)(9.28±0.78)對照組40(8.85±0.70)(8.33±0.83)(7.85±0.66)(7.80±0.61)(8.22±0.65)t值3.06 6.29 3.49 3.29 6.74 P值0.003<0.0010.0010.001<0.001

所有規(guī)培醫(yī)師對于SBAR問卷全面性、學(xué)習興趣、知識接受程度、團隊協(xié)作及與帶教教師的有效溝通等方面均有較高的滿意度(如表2所示)。

表2　實驗組規(guī)培醫(yī)師對SBAR溝通模式應(yīng)用的感知情況

3　討論

傳統(tǒng)的帶教方式通常是讓低年資醫(yī)師融入日常醫(yī)療工作中，逐漸學(xué)習相應(yīng)的疾病診療技巧，但不同的人自覺度及接受程度有較大差異，故水平參差不齊。另外，骨科學(xué)專業(yè)性強、內(nèi)容涉及面廣、與多種基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系緊密，其臨床實踐建立在生物力學(xué)、影像學(xué)、解剖學(xué)、外科學(xué)基本技能基礎(chǔ)上。很多教學(xué)內(nèi)容需要在臨床實習、甚至手術(shù)過程中開展。而且規(guī)培醫(yī)師很多并非骨科專科醫(yī)師，所以骨科教學(xué)模式的選擇直接影響著規(guī)培醫(yī)師在該專業(yè)的培訓(xùn)效果。

3.1　SBAR溝通模式在住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用啟示

已有研究證實[5]，通過SBAR溝通方式帶教可促使醫(yī)學(xué)本科實習生主動掌握患者信息、學(xué)習理論及診療技能等方面的知識，提升實習生對疾病知識的掌握度及病情分析和匯報的正確性、全面性。

構(gòu)建了標準化病情匯報框架。該研究中規(guī)培醫(yī)師對于SBAR問卷的全面性的滿意度達到91.3%。傳統(tǒng)的帶教方式雖然也關(guān)注下級醫(yī)師在病情匯報方面的準確性和完整性，但沒有形成系統(tǒng)的框架，帶教效果受帶教教師的習慣及帶教標準不同而有較大的差異。應(yīng)用SBAR溝通模式可幫助規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)且規(guī)范的明確患者的主要問題，完整收集患者的資料，并對資料進行分析、歸納，有助于提高其對患者病情的整體把握及評估分析能力。SBAR溝通病例匯報表格的設(shè)計，有效建立了病情匯報的基本框架，統(tǒng)一了帶教標準，減少無意義問題，節(jié)約時間，獲得了良好的效果。

激發(fā)規(guī)培醫(yī)師主動學(xué)習的興趣及主動與患者溝通的責任心。該研究中，規(guī)培醫(yī)師對于學(xué)習興趣及知識接受程度的感知優(yōu)秀率分別達到95.7%和93.5%。既往傳統(tǒng)的臨床帶教方式中，低年資醫(yī)師往往被動、抽象地接受所學(xué)理論知識，臨床實踐時不能將理論和實踐有效結(jié)合，尤其是多學(xué)科之間交叉的知識內(nèi)化吸收不足，解決具體問題的能力尚有欠缺[6]。SBAR溝通模式鼓勵規(guī)培醫(yī)師通過自主查閱資料進行有目的學(xué)習，不斷地實踐、思考、探索問題。通過與患者間的互動全面掌握患者病情，正確評估并及時反饋，同時予以有效的處理，從而保障患者安全。尤為重要的是增進了醫(yī)患間的感情。

加強與帶教教師間的有效溝通。有研究者認為，臨床帶教教師因工作繁忙而無法系統(tǒng)實施帶教工作是影響臨床實習質(zhì)量的重要因素[7]。不可否認，三級甲等教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)師，臨床工作本身壓力很大，故而傳統(tǒng)臨床教學(xué)中，住院醫(yī)師與帶教教師的溝通以患者診療過程為主線，著重在每一個步驟住院醫(yī)師的應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，但對于如何采取有效措施幫助住院醫(yī)師主動參與診療過程的判斷和決策沒有統(tǒng)一的規(guī)范或者流程，尤其是比較有針對性的個體化指導(dǎo)。該研究顯示，規(guī)培醫(yī)師與帶教教師的有效溝通滿意率為84.8%。SBAR溝通模式能促使師生之間的溝通提升到解決臨床問題能力的主線上來，增進了溝通的深度，告知學(xué)生應(yīng)該達到的目標并予以指引，從而有效地把師生溝通引入既定的框架范圍，以主動學(xué)習的方式培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師綜合判斷能力和解決問題的能力。

3.2　3D打印模型的優(yōu)勢與不足

傳統(tǒng)的骨科臨床教學(xué)模式，主要是帶教查房，在患者床旁進行閱片并對片子進行講解，或者用觀片燈、PPT 等方式進行講解。雖然相比階梯教室大課教學(xué)多了患者及其影像學(xué)資料，但對于臨床經(jīng)驗不足者仍感抽象和枯燥。

由于骨科本身的特點，術(shù)前需要認真閱讀患者的影像學(xué)資料，才能對病情有較全面的了解。這些影像學(xué)資料主要包括:X線片、CT(平面CT或三維CT)以及MRI等。X線片僅僅從二維層面去了解病變，三維CT雖然通過計算機處理成為一個立體的圖像，但也是在某個平面上的立體圖像。尤其骨科的復(fù)雜創(chuàng)傷及畸形，初學(xué)者對X線片、CT的結(jié)果理解有限，仍無感性和直觀的認知，也難以有相應(yīng)的空間概念，對分型及治療原則存在困難。而3D打印技術(shù)則可將病變打印出1∶1實體(如圖1、圖2所示)，得到的三維模型可以任意旋轉(zhuǎn)，學(xué)生可以任意角度觀察模型。并且可以在模型上進行虛擬手術(shù)演練，了解手術(shù)入路、熟悉解剖結(jié)構(gòu)，幫助規(guī)培醫(yī)師在手術(shù)觀摩中做到“心中有數(shù)”，提高實際教學(xué)效果。

圖1　脊柱側(cè)彎畸形　　　圖2　寰樞椎脫位術(shù)前1∶1　　　　　　　　　　　　　　 模擬內(nèi)固定置入

3D打印模型引入教學(xué)也存在不足，實物模型若經(jīng)過模擬手術(shù)操作后可能無法恢復(fù)到骨折初始狀態(tài)，因此每次課前需要打印新的模型以滿足教學(xué)需要，費用較高。所以，授課采取一個學(xué)習小組共用一個3D打印模型來控制成本。今后的教學(xué)可以探索建立虛擬手術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)，用Mimics軟件實現(xiàn)骨折三維重建、用Geomagic軟件實現(xiàn)骨折模擬復(fù)位、用Solid-Work軟件實現(xiàn)模擬內(nèi)固定，實現(xiàn)教學(xué)方法數(shù)字化，與國際先進水平縮小差距[8]。

3.3　3D打印模型結(jié)合SBAR溝通模式的前景

SBAR溝通模式構(gòu)建了標準化病情匯報框架，激

發(fā)了規(guī)培醫(yī)師主動學(xué)習的興趣及主動與患者溝通的責任心，加強了與帶教教師間有效的溝通。對于提升規(guī)培醫(yī)師病情匯報分析的正確性、全面性及提升對疾病知識的掌握度等方面均具有明顯效果。

3D打印技術(shù)所建立準確的手術(shù)部位數(shù)字化實體模型，使規(guī)培生既可以看到患者的X線片、CT平掃及三維冠矢狀、三維表面重建、MRI檢查，更可以親手觸摸1∶1等大的骨骼標本，親手參與設(shè)計手術(shù)方案，并進行術(shù)前模擬策劃；供外科醫(yī)師在術(shù)前確定手術(shù)方案、模擬手術(shù)過程、熟練手術(shù)操作、預(yù)計手術(shù)結(jié)果；有針對性地向患者詳細講解病變的復(fù)雜性及手術(shù)操作的危險性。對于規(guī)培生加深骨科疾病理解、培養(yǎng)規(guī)培生骨科臨床工作興趣起到了很大的促進作用[9]。

該研究結(jié)果顯示，采用3D打印模型結(jié)合SBAR溝通模式的規(guī)培醫(yī)師病例考核成績優(yōu)秀，所有規(guī)培醫(yī)師對SBAR溝通模式感知調(diào)查反饋為滿意。今后的臨床教學(xué)中，3D打印模型結(jié)合SBAR溝通模式可推廣到醫(yī)學(xué)院臨床實習課中，進一步觀察其在較大范圍的應(yīng)用效果。

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