徐繼承，薛 麗

(山西師范大學 歷史與旅游文化學院，山西 臨汾 041004)

從醫(yī)生職業(yè)化的進程來看，各國職業(yè)化的結果似乎很相似，然深入研究發(fā)現(xiàn)，德國與美英等國的職業(yè)化進程有明顯區(qū)別。這些區(qū)別主要體現(xiàn)在政府在醫(yī)生職業(yè)化過程中所扮演的角色上。以普魯士為例，在醫(yī)生職業(yè)化的過程中，政府控制著醫(yī)生的管理方式，醫(yī)生的醫(yī)療培訓改革在法律強制下進行，甚至醫(yī)生職業(yè)化過程中所需的資金都是政府提供的。在此基礎上，政府控制了醫(yī)生的職業(yè)準入，強制規(guī)范著內(nèi)科醫(yī)生的訓練，就這一方面而言，德國政府相對于英美政府而言，擁有更大的權力，這就是英美與德國在醫(yī)生職業(yè)化過程中最本質的差別。本文擬從醫(yī)療培訓的正規(guī)化發(fā)展、內(nèi)科醫(yī)生培訓與醫(yī)患關系的演進、救助需求增長以及醫(yī)生職業(yè)協(xié)會的形成等層面，系統(tǒng)論述德國醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展。

一、醫(yī)療培訓的正規(guī)化發(fā)展

18世紀后期，德國大學的醫(yī)學院很少講授實踐經(jīng)驗，醫(yī)療訓練也主要集中在理論上，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗缺乏。醫(yī)生診斷大多是依據(jù)病狀的種類、物種來確定疾病的類別，而不是旨在建立疾病與治療藥物之間的聯(lián)系。疾病往往在診斷和治療的過程中惡化，內(nèi)科疾病的治療存在著很大的不確定性，因此，內(nèi)科醫(yī)生在面對疑難雜癥時也面臨很大挑戰(zhàn)。

在普魯士，只有受過大學教育的醫(yī)生才有治療內(nèi)科疾病的機會，同時擁有開藥物的處方權。外科醫(yī)生通常被稱作“創(chuàng)傷醫(yī)生”，他們的培養(yǎng)也是類似于理發(fā)師那樣的學徒制培養(yǎng)，或者是像軍人那樣簡單的接受指令。[1]117學院出身的醫(yī)生不會有類似放血、包扎傷口、處理膿腫、抑制扭傷等程序，連腎結石和截肢這樣有技術含量的外科手術也不屬于醫(yī)學院的講授范圍。一般來說，18世紀的大學外科教育僅限于理論方面的教學，從不進行實踐訓練。

(一)政府對醫(yī)療培訓的干預

18世紀80年代以來，隨著大學數(shù)量的不斷增長，大學中關于內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)的改革也逐漸開展。1789年，普魯士頒布法令要求每個入職醫(yī)生的申請人都必須在一個月內(nèi)醫(yī)治柏林指定醫(yī)院的兩位病人，由此首次在入職醫(yī)生考核中加入了實踐部分。同時成立了入職醫(yī)生考核委員會，這一措施也表明對醫(yī)生入職人員的要求提升了。

這種看似十分專制的措施實際上與18世紀當時德國政府的其他政策完美的契合，在這一措施的引導下，德國醫(yī)學院培養(yǎng)學生朝著實用主義的方向發(fā)展。如在1825年的醫(yī)學課程改革中，醫(yī)學院的培養(yǎng)方案進行了局部調(diào)整，從之前推測性的理論教育轉向實用性的專門技術，消除了內(nèi)科和外科之間的隔閡，醫(yī)學院學生開始掌握實用的外科技術。[2]671825年改革之后，每個準醫(yī)生可以有不同的選擇，通過外科考核成為一名外科醫(yī)生，或者僅僅考核理論成為一名藥劑師。到19世紀30年代，由于城市的內(nèi)科醫(yī)生數(shù)量劇增，醫(yī)學院學生開始通過外科考核成為一名外科醫(yī)生，以求得到更好的發(fā)展。1825年的法令不僅提高了外科醫(yī)生的地位，同時外科醫(yī)生的數(shù)量也大幅增長，基本上滿足了社會需求。

(二)醫(yī)學技術進步推動醫(yī)療培訓的發(fā)展

隨著醫(yī)學技術的迅速發(fā)展，德國大學醫(yī)學院對醫(yī)療培訓的改革也逐漸提上日程。19世紀60年代，醫(yī)療培訓中增加了一到兩個學期的臨床實習、解剖學、樣本保存訓練以及外科手術的實踐訓練，醫(yī)學院在學生考核中還增加了醫(yī)院實習考核。與此同時，與醫(yī)學相關的自然科學的發(fā)展也促使醫(yī)學院對學生培養(yǎng)課程進行重大調(diào)整，化學、病理學、解剖學和生理學的快速發(fā)展引發(fā)了1861年治療方式的徹底變革。邏輯學和心理學徹底被排除在醫(yī)學領域外，植物學、動物學和礦物學在醫(yī)學教學中的影響急劇下降。自然科學不斷發(fā)展直接導致了大學課程的變化，與醫(yī)學不相關聯(lián)的學科被相繼淘汰。

醫(yī)學院培養(yǎng)學生的課程調(diào)整也引起了部分臨床醫(yī)學的變化，這些轉變也促使外科、內(nèi)科和產(chǎn)科的治療方法進行了局部調(diào)整。另外，兒科、精神科和衛(wèi)生類學科發(fā)展也越來越科學，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學的影響力相應降低了。為此，德國政府先后頒布了1883年醫(yī)生考核條例與1901年醫(yī)學教學法令，1883年的醫(yī)生考核條例中確定了至少九個學期的學習時長，只加開衛(wèi)生學作為新課程，學生可以僅僅在外科、內(nèi)科、產(chǎn)科和眼科實習。[4]在1901年的法令中，學習解剖和生理學專業(yè)知識的學員同時還需要有專門的臨床經(jīng)驗并且得到第三方的認可，規(guī)定要求學生必須在外科、內(nèi)科、兒科精神病科和耳鼻喉科等科室實習。由此可見，相比于1883年的法令，1901年的法令對課程產(chǎn)生的影響更大，這一新的法令要求醫(yī)生掌握新的知識體系和知識框架。在1901年對新入職醫(yī)生的考核中明顯加強了對申請人本身的考核；醫(yī)學院的學習延長到了10個學期，并且一年的住院實習也被加在了考核內(nèi)容中。所有這些變化都顯示出醫(yī)學科學性的發(fā)展。毫無疑問，醫(yī)生的技術性和實用性在這一段時間也得到顯著提升。

隨著醫(yī)療知識的迅速發(fā)展，醫(yī)學院對學生培養(yǎng)也朝著正規(guī)、科學的方向發(fā)展。19世紀20年代，醫(yī)學進步主要體現(xiàn)在臨床設施的增加上，據(jù)統(tǒng)計，1820年海德堡大學醫(yī)學院僅有20個病床，到1865年增加到182張病床，1878年又上升到了214個。[3]78除此之外，醫(yī)學領域的擴大和大學數(shù)量的激增也是醫(yī)學進步的重要標志之一，1820年，普魯士僅有7所醫(yī)學院，到1880年增加到13所。[3]1071860年，普魯士相繼出現(xiàn)了婦科、兒科、皮膚科、精神科等相關的醫(yī)學領域。

二、內(nèi)科醫(yī)生培訓與醫(yī)生的專業(yè)化發(fā)展

內(nèi)科醫(yī)生在醫(yī)學院學習的科目和醫(yī)療實習對他們的職業(yè)生涯有很大的意義。18世紀末19世紀初，德國內(nèi)科醫(yī)生由于其專業(yè)知識的欠缺導致他們很難堅守住自己的專業(yè)地位，很多內(nèi)科醫(yī)生抱怨，他們很難讓病人遵照他們的醫(yī)囑，家庭成員的治療方法很容易干擾他們。即使一些內(nèi)科醫(yī)生有很高的地位，這種地位也并不是通過他們的專業(yè)知識獲得的，而是由于他們的社會地位，或是僅僅因為他們接受過正規(guī)的教育。

(一)醫(yī)生話語權的不斷強化

當時醫(yī)患關系是一種不對等的結構方式，內(nèi)科醫(yī)生需要得到病人的喜愛才可以生存。最初，醫(yī)生需要通過診治病人取得收入和治療方式，而這些病人往往是社會的上層階級。這是一種類似于贊助的交易方式，這種治療方式開始于18世紀中期。到19世紀中期以來，由于醫(yī)學條件的進步以及醫(yī)療水平的提高，醫(yī)生通過吸收大量的專業(yè)知識，使得他們在醫(yī)療診斷和治療方面取得了實質性進展，進而增強了內(nèi)科醫(yī)生的權威性。

醫(yī)療服務市場的擴大，不僅緩和了醫(yī)生與上層病人的關系，而且也使得醫(yī)生在社會的下層病人身上找到了在上層病人身上從未有過的職業(yè)認同感。[5]45更有甚者，病人市場的擴大也降低了內(nèi)科醫(yī)生對診所的依賴，從這種意義上來看，醫(yī)生的病人越多，他們在處理病人投訴方面就會更自信。

與此同時，醫(yī)生主動聯(lián)系病人的情況開始減少，病人拜訪醫(yī)生辦公室的情況越來越多。 在病人拜訪醫(yī)生的情況下，醫(yī)生可以在自己舒適的環(huán)境下工作，有更多的掌控權。如果醫(yī)生置身病人家中，他們會感覺自己被病人家屬所監(jiān)視。另外，內(nèi)科醫(yī)生加入專業(yè)的職業(yè)組織也推動了內(nèi)科醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展。19世紀60年代，內(nèi)科醫(yī)生的職業(yè)協(xié)會數(shù)量明顯增加，到19世紀80年代，這些職業(yè)協(xié)會開始給他們的會員編纂職業(yè)行為準則。隨著內(nèi)科醫(yī)生行業(yè)規(guī)范的逐漸增強，他們的公眾形象也開始發(fā)生了變化，公眾對內(nèi)科醫(yī)生的印象不再是之前那種相互嫉妒、互挖墻腳的惡劣形象，而是成為職業(yè)準則高尚并且為病人負責的形象。[6]49一種新型的醫(yī)患關系出現(xiàn)了，在這一關系中，醫(yī)生擁有絕對的話語權。他們不僅可以決定治療時間的長短，決定藥物的種類和使用時間，而且決定病人是否需要臥床或者病人是否需要住院。在醫(yī)生話語權提升的過程中，可以明顯地感受到，在針對疾病的治療方面，醫(yī)生逐漸被認可為權威階層。1900年，一個普通的醫(yī)生僅僅需要熟練且專業(yè)處理疾病的能力，他不需要再像以前那樣做牧師等這些非專業(yè)的工作。

(二)醫(yī)生專業(yè)化的發(fā)展

這種醫(yī)學專業(yè)化主要表現(xiàn)為專業(yè)醫(yī)生的數(shù)量急劇增加。據(jù)相關資料統(tǒng)計，1900—1910年間德國專業(yè)醫(yī)生占比從13%上升為22.8%，其中眼科醫(yī)生的數(shù)量最多，其次是婦科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生和外科醫(yī)生。[7]617—635德意志帝國時期專業(yè)醫(yī)生存在城鄉(xiāng)分布不平衡的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，超過100萬居民的大城市中，大約有40.4%的醫(yī)生是專業(yè)的，然而，在人口少于兩萬居民的小城鎮(zhèn)中，只有2.4%的醫(yī)生是專業(yè)的。[8]291一般來說，大城市的專業(yè)醫(yī)生能夠治療更多的病人，然后獲得更多專業(yè)能力提升的機會。而在鄉(xiāng)村的家庭醫(yī)生還在履行著牧師的責任，他們需要給他們的病人提出建議，讓他們的病人感到舒適，參與病人的喜怒哀樂。對家庭主婦而言，這些醫(yī)生更是成了討論所有日常問題的“科學密友”，譬如衛(wèi)生保健、健康、養(yǎng)育下一代等問題都會涉及。

19世紀80年代，德國逐漸推行社會福利政策的改革，醫(yī)療保險制度建立，此時工人階級逐漸被納入到醫(yī)療保險體系，向基層群眾擴大醫(yī)療服務成為內(nèi)科醫(yī)生的主要任務。面對這一新的群體，保險公司雇傭的醫(yī)生除了治療病人、拜訪病人家人，了解病人信息也成了重要工作。他們不再是只關心疾病本身，同時有了更權威的地位，他們可以決定什么樣的疾病可以獲得保險報銷。這一過程中，醫(yī)生看似擁有很大的權利，其實，他們本身是受到保險公司制約的。但是在這一時期的醫(yī)患關系中，醫(yī)生處于完全的主導地位。

三、救助需求增長與內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)部分化

19世紀初，普魯士的醫(yī)療市場比較小。婦女在家庭救助方面扮演者重要的角色，人們認為婦女天生需要承擔這樣的責任。尤其在懷孕和生育問題上婦女有天然的權威性。

醫(yī)療救助需求低意味著醫(yī)生的病人數(shù)量很少。因此，為了維持生活，醫(yī)生會對自己的服務收取很高的費用，間接導致了只有社會上層階級才能負擔得起一個內(nèi)科醫(yī)生。至于工薪階級，他們財產(chǎn)少，只有在非常緊急的時候才會找內(nèi)科醫(yī)生治療。再者，除了經(jīng)濟因素，文化因素同樣不可忽視，人們對不同疾病的主觀印象、傳統(tǒng)的治療方法和對醫(yī)生天然的不信任感，等等，都起到了一定的作用。

受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，農(nóng)村中的醫(yī)療資源十分匱乏。19世紀上半葉，德國的農(nóng)村并沒有受過專業(yè)大學教育的內(nèi)科醫(yī)生。隨著大城市醫(yī)療水平的提高，出于縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差距的需要，德國政府往往強制派一些醫(yī)生去城鎮(zhèn)或農(nóng)村參加醫(yī)療診斷。即便如此，農(nóng)村的醫(yī)療資源依然十分匱乏。據(jù)統(tǒng)計，1898年近66.7%的德國人住在人口少于10000人的小城市，這些城市內(nèi)科醫(yī)生占比僅有31.6%。[9]84從這些地區(qū)患者的死亡率也可看出農(nóng)村醫(yī)療資源的匱乏。據(jù)統(tǒng)計，1820年波恩的1226名病患者中，死亡率已達38%，而1825年科隆農(nóng)村地區(qū)，由于缺乏內(nèi)科醫(yī)生提供醫(yī)療救助，患病者的死亡率高達80%。[10]176

(一)社會福利范圍的擴大加大了對內(nèi)科醫(yī)生的需求

19世紀50年代以來，隨著德國工業(yè)化的快速發(fā)展，國內(nèi)對內(nèi)科醫(yī)生的需求持續(xù)增長。德國政府在貧困者的醫(yī)療救助、醫(yī)院建設、天花疫苗的接種以及工人健康福利等方面都扮演著主導性的角色。1871年，德意志帝國建立，為緩解日益嚴重的社會問題，開始推行以工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老為主的社會保險制度。這項制度的普及不僅緩解了工人階級看病難的問題，而且減輕了工人階級的經(jīng)濟負擔。與此同時，城市公共衛(wèi)生救援也將臨時工和窮人等納入了救助范圍。天花疫苗的接種降低了非正常的人口死亡，1874年，大多數(shù)南德的州都先后頒布了城市醫(yī)療法案，在該法案中規(guī)定了父母給孩子接種疫苗是必須的社會責任。19世紀80年代以來，父母給孩子接種疫苗在德國已經(jīng)得到廣泛推廣。從這一點來看，患者更加信任專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生。

如果接種疫苗是病人與醫(yī)生僅有的聯(lián)系的話，健康保險狀況就完全不同了。早期，各種疾病災難始終困擾著工人的日常生活，現(xiàn)在，隨著醫(yī)療技術的提高和醫(yī)學專業(yè)化的推進，疾病本身的威脅變小了。城市醫(yī)療保險制度經(jīng)過一段時間的推廣，原本對于社會下層階級來說極高的“醫(yī)療診斷費用”也逐漸消失了，這樣的轉變使工人階層所有的疾病都依賴于內(nèi)科醫(yī)生，并將內(nèi)科醫(yī)生視為一個很專業(yè)的權威人士。

對內(nèi)科醫(yī)生來說，健康保險范圍的擴大意味著他們服務的階層擴大，同時也意味著他們收入的提升。大多數(shù)的醫(yī)療與工傷保險是針對工廠工人的，政府、雇主、工人各交三分之一的費用。盡管這種給參加醫(yī)療保險的工人進行醫(yī)療服務的收入并不是很高，但是，對于那些年輕并且沒有固定收入的醫(yī)生來說，這類工作崗位還是很受歡迎的。正因為如此，保險公司為了達到少付薪水的目的而隨意且頻繁地更換他們的醫(yī)生。在給參加醫(yī)療保險的工人進行醫(yī)療服務過程中也存在一些不利因素，譬如醫(yī)生要在董事會的注視之下工作，保險公司為了承擔更少的保費，經(jīng)常干涉內(nèi)科醫(yī)生的治療。在工業(yè)化高速推進和1883年德國醫(yī)療保險法實施的共同作用下，社會保險覆蓋的人數(shù)急劇增長，從1895年的710萬工人1905年上升到了1090萬，參保人數(shù)占總人口的比重也從1895年的14.3%上升至1914年的23%[11]213，參保人員也從最初的采礦業(yè)工人、工廠工人、手工業(yè)者覆蓋到鐵路工人、郵政工人和其他城市的仆人。隨著參保人員的不斷增加，保險公司雇傭的醫(yī)生數(shù)量也從1895年的1.7萬人上升到了1914年的3.3萬。[11]265

(二)保險醫(yī)生的出現(xiàn)——內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)部產(chǎn)生利益沖突

保險覆蓋面的擴大，對醫(yī)生而言意義重大，對被保險人的治療剛開始可能是醫(yī)生的補充收入，到現(xiàn)在則變成醫(yī)生工資的主要來源。從1883年開始，關于“保險醫(yī)生”的問題引起了社會的熱烈討論。 起初，他們討論的問題集中在內(nèi)科醫(yī)生的報酬上，從19世紀90年代開始，爭論的焦點問題集中在病人資源公平分布上，即病人在內(nèi)科醫(yī)生選擇上的自由權(換言之，并不是只有保險公司的內(nèi)科醫(yī)生可以醫(yī)治被保險的病人，別的醫(yī)生同樣可以)。內(nèi)科醫(yī)生明確的劃分為兩個陣營，保險醫(yī)生和其他內(nèi)科醫(yī)生。19世紀90年代，每年都有很多醫(yī)生被授予行醫(yī)資格，而保險公司能接納的人數(shù)畢竟很少。內(nèi)科醫(yī)生要求公平分布病人資源的訴求，受到德國醫(yī)學職業(yè)協(xié)會的支持。公平分布病人資源不僅影響到保險公司的內(nèi)科醫(yī)生的利益，而且被保險人同樣也希望在這項措施中能夠更好地自由選擇優(yōu)質內(nèi)科醫(yī)生服務。隨著自由選擇內(nèi)科醫(yī)生就診成為被保險人的訴求，自由選擇醫(yī)生的想法很快風靡起來。

保險公司毫無疑問是拒絕這一要求的。因為病人資源公平化不僅僅意味著內(nèi)科醫(yī)生可以更公平地分配病人，同時保險公司也喪失了對醫(yī)生的控制權。當然并不是所有的醫(yī)生都是這一倡議的受益者，在保險公司供職的醫(yī)生就強烈反對這一提議，因為他們害怕這樣的做法會影響自己的收入，醫(yī)生職業(yè)協(xié)會沒有足夠的力量來強迫保險公司接受病人自由分配的提議。19世紀90年代，眾多大城市的內(nèi)科醫(yī)生開始組織群眾來迫使保險公司妥協(xié)，然而這些群眾也沒有能力要求保險公司在這一做法上讓步。保險公司補充醫(yī)生雇員十分簡單，19世紀80年代畢業(yè)的大學生都愿意在保險公司工作。保險公司的醫(yī)生職位是一個受人青睞的職位，越來越多的人申請這樣的職位，至此，勞務市場上出現(xiàn)了各種各樣不正當競爭的行為。從這些情況可以看出，醫(yī)生職業(yè)協(xié)會存在各自為政的弊端。只有全國的醫(yī)生職業(yè)協(xié)會聯(lián)合起來才是醫(yī)生能夠對抗保險公司不正常競爭的前提。1903年，萊比錫內(nèi)科醫(yī)生赫爾曼5哈特曼建立了哈德曼聯(lián)盟醫(yī)生工會組織來回應當?shù)貎?nèi)科醫(yī)生的經(jīng)濟訴求。 在哈德曼聯(lián)盟醫(yī)生工會組織的努力下，1914年德國頒布了受保險人可以自由選擇醫(yī)生的法律，這一法案不僅使內(nèi)科醫(yī)生的收入增加，病人公平分配的方案也得以實施，從而使所有內(nèi)科醫(yī)生的收入得以提高，以此也改變了保險醫(yī)生的觀念。[12]56

四、醫(yī)生職業(yè)協(xié)會的出現(xiàn)與現(xiàn)代化意義的醫(yī)生群體形成

19世紀上半葉，德國醫(yī)生職業(yè)協(xié)會與英美醫(yī)生職業(yè)協(xié)會有很大的不同。德國內(nèi)科醫(yī)生被醫(yī)學法令控制得很緊，甚至醫(yī)療實踐也被政府控制。醫(yī)生職業(yè)協(xié)會缺乏像倫敦皇家學院這樣的組織來主管醫(yī)療實踐、門診等醫(yī)學行為。

19世紀60年代以來，德國許多城市都建立了醫(yī)生職業(yè)協(xié)會，它們代表著廣大內(nèi)科醫(yī)生群體的利益，但是這些組織在面對保險公司的競爭時還是顯得力量單薄。1873年，德國內(nèi)科醫(yī)生建立了內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會，正式會員有6165人，到1900年，該協(xié)會的人數(shù)增長到16693人，其中有65%為內(nèi)科醫(yī)生。[10]671903年以來，保險公司和內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會的斗爭在全國各地非常普遍。由于社會醫(yī)療保險的推廣，參加醫(yī)療保險的人數(shù)急劇增長，保險公司聘用的內(nèi)科醫(yī)生難以滿足要求，因此不得不從外引進醫(yī)生。其他內(nèi)科醫(yī)生也加入了罷工行列，他們以去保險公司工作為恥，并且嚴厲的懲罰違背罷工的醫(yī)生。其他醫(yī)生也不敢輕易接受這樣的位置，因為害怕醫(yī)生同行在背后給他們使絆子。保險公司在規(guī)定的時間中沒有辦法找到足夠的醫(yī)生為病人服務，政府不得不強制干涉這一事件。官方給當?shù)氐谋ｋU公司下了最后通牒，在規(guī)定時間內(nèi)至少要與233名內(nèi)科醫(yī)生簽訂合同，如果做不到，由政府出面與醫(yī)生職業(yè)協(xié)會談判，滿足他們病人自由分配、提高工資的要求。五周后，這一斗爭以內(nèi)科醫(yī)生的勝利而告終。通過聯(lián)合抵制、罷工等其他措施之后，保險公司的醫(yī)生和醫(yī)生協(xié)會達成一致。[12]671903年，內(nèi)科醫(yī)生才爭取到通過罷工等其他停止工作的措施來抵制保險公司的不公平競爭。由此，這一組織迎來了快速發(fā)展的階段。1908年，德國44.7%的內(nèi)科醫(yī)生申請加入該組織，到1910年，大約75%的內(nèi)科醫(yī)生都加入該組織。[11]198

需要指出的是，當醫(yī)生在與保險公司斗爭中提升自己的地位時，這也對他們的公眾形象產(chǎn)生了很大的負面影響。他們在與保險公司斗爭時的罷工，拒絕為病人醫(yī)治的措施并不能被大眾所理解。在取得初步成效后，醫(yī)生職業(yè)協(xié)會內(nèi)部出現(xiàn)分歧，一部分人要求見好就收，一部分人要求擴大影響，進一步采取同樣的措施與政府、商人和公眾對抗。德國內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會最終采取拒絕出診或罷工的手段繼續(xù)與保險公司作斗爭。1913年12月23日，在政府主導下，內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會與保險公司簽訂了柏林協(xié)定，在該協(xié)定中解除了保險公司對內(nèi)科醫(yī)生的雇傭自治權，內(nèi)科醫(yī)生成為一個完整的利益共同體。由此現(xiàn)代意義上的醫(yī)生職業(yè)群體基本形成。

五、結語

隨著19世紀醫(yī)學知識的快速普及，普魯士政府對醫(yī)生的醫(yī)療培訓也進行了全面的修訂。大學醫(yī)學院在政府的監(jiān)管下進行了包括外科和理論知識在內(nèi)的綜合性培訓，直到19世紀末期醫(yī)學院才獨立于政府之外。因此，19世紀普魯士政府在醫(yī)學職業(yè)化過程中扮演著重要角色。

內(nèi)科醫(yī)生隨著專業(yè)化程度的不斷提升，逐漸的從社會上層階級的顧客中被解放出來，并且醫(yī)患關系也發(fā)生了變化。需要指出的是，醫(yī)療救助需求的擴大卻是19世紀德國所獨有的特征，在政府對健康保險方面介入、保險公司和內(nèi)科醫(yī)生的共同努力下，參加醫(yī)療保險的人數(shù)不斷增長，此時內(nèi)科醫(yī)生要求病人資源分配公平化。為此，德國內(nèi)科醫(yī)生與保險公司在爭奪病人資源分配的過程中，德國政府解除了保險公司對內(nèi)科醫(yī)生的雇傭自治權，內(nèi)科醫(yī)生成為一個完整的利益共同體。由此現(xiàn)代化意義的醫(yī)生職業(yè)群體基本形成，德國醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展也取得重大突破。

總之，德國在19世紀工業(yè)化的過程中，醫(yī)療救助市場不斷擴大，在醫(yī)療培訓日益科學化與內(nèi)科醫(yī)生職業(yè)協(xié)會形成等因素的共同作用下，醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展呈現(xiàn)出快速發(fā)展的趨勢，內(nèi)科醫(yī)生地位也得到了較大的提升。

參考文獻：

[1] F Scholz. Doctors and Patienten chats [M].Munich,1900.

[2] EH Ackerknecht. Short history of medicine [M].Stuttgart:Springer, 1959.

[3] I Vieler. The German doctor's practice in 19 century [M].Germany: Univisity of Mainz,1958.

[4] T Parsons. Social Structure and Dynamic Process: The Case of Modern Medical Practice[J].Glencoe: The Social System ,1951，(3).

[5] C Hasse. From the medical life, counselor for budding und young doctors[M] Leipzig, 1899.

[6] O Esser. The practical doctor in Rheinland, 1750—1850[M].Bonn,1963.

[7] C Huerkamp. The History of Smallpox Vaccination in Germany: A First Step in the Medicalization of the General Public[J].Wisconsin: Journal of Contemporary History,1985，(4).

[8] A Gabriel. The state organizations of the German medical profession[M].Berlin,1920.

[9] U Frevsrt. Illness as a political problem, 1770—1880: Social underclasses in Prussia between medical police and state social insurance[M].Goettingen, 1984.

[10] A Gabriel. The health insurance question[M].Leipzig,1912.

[11] H Schadewaldt, ed. 75 years Hartmannbund: A chapter of German social policy[M].Bonn, 1975.

[12] R Neuhaus. Labor Disputes, Medical Trials, Social Reformers: Social Policy Conflict Resolution, 1900—1914[M]. Berlin, 1986.