李杰

巴中鴻福醫(yī)院，四川巴中 636000

下肢靜脈曲張是一類發(fā)生率較高的血管外科疾病，對于原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全患者，如果伴發(fā)小腿靜脈交通支功能不全，患者小腿內(nèi)踝區(qū)皮膚會發(fā)生營養(yǎng)性改變，使得色素出現(xiàn)沉著，還會有皮炎、潰瘍、瘙癢表現(xiàn)，下肢靜脈潰瘍的出現(xiàn)率在0.4%～1.3%之間[1]。通過腹腔鏡的利用離斷交通支靜脈，由于切口和病損部位皮膚相距較遠，可以避免術后出現(xiàn)切口感染、切口位置皮膚壞死以及潰瘍等[2]。臨床對于交通靜脈功能不全的治療，腔鏡深筋膜下交通支靜脈結扎是主要方法，其主要特點包括能夠加快下肢靜脈潰瘍的愈合、減少創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、提升手術安全性等[3]。該研究具體分析該院2014年7月—2017年7月收治的46例下肢靜脈曲張患者接受腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取46例該院收治的下肢靜脈曲張參與本次研究，包括30例男性患者，16例性女患者，年齡，36～61歲平均為（42.28±6.36）歲；病程最短3年，最長11年，病程平均為（5.64±2.19）年。并發(fā)部位：20例為左下肢，17例為右下肢，9例為雙下肢；其中29例患者足靴區(qū)濕疹，17例患者足靴區(qū)潰瘍，沒有患者雙下肢潰瘍、濕疹同時出現(xiàn)。全部患者大隱靜脈、小隱靜脈都存在不同程度靜脈曲張、不均等范圍的小腿腫脹，足靴區(qū)都存在比較明顯的片狀色素沉著。

1.2 手術

首先對患者實施硬膜外麻醉處理，做一個切口在脛骨內(nèi)側(cè)4 cm左右位置、脛骨粗隆下7 cm左右位置，長度在1 cm，將皮下脂肪切開，使深筋膜顯露出來后切開其大約1 cm，筋膜下實施稍微的鈍性分離，通過1 cm直徑的圓形剝離器，將小腿內(nèi)側(cè)深筋膜間隙分離，將10 mm套管置入并將腹腔鏡置入，之后將二氧化碳氣體注入后完成人工氣腹的建立，維持氣腹壓力在10～15 mmHg之間。接著在第一個切口之后的4 cm左右位置做一個切口，長度為1 cm，將10 mm套管置入，在第二個切口的套管中置入腹腔鏡器械，將電凝鉤以及分離鉗置入套管中，對小腿內(nèi)側(cè)深筋膜間隙實施分離。對脛骨粗隆下7 cm一直到內(nèi)踝上方2～2.5 cm的范圍進行剝離，同時剝離后方需至腓腸肌邊緣，前方需至脛骨邊緣。將這一范圍內(nèi)的交通支靜脈通過雙極電凝電凝后切斷，較粗交通支靜脈經(jīng)鈦夾或可吸收生物夾夾閉后實施離斷。最后將套管拔除，氣腹消退，對深筋膜切口進行縫合，接著實施大隱靜脈高位結扎加分段抽剝術、小腿曲張淺靜脈點狀剝脫術處理，手術結束后通過彈力繃帶對患肢進行加壓包扎。

手術結束后將患肢抬高，指導患者在床上適當活動，手術結束后通過彈力繃帶進行持續(xù)2～3周的加壓固定，對腓腸肌實施按摩處理。持續(xù)3～5 d應用低分子肝素鈣皮下注射抗凝，短期內(nèi)叮囑患者不要進行劇烈運動，不要長期站立。手術結束后穿彈力襪持續(xù)0.5～1年時間。

2 結果

全部患者均順利完成手術，手術時間最短50 min，最長 90 min，平均手術時間（70.26±10.38）min。 全部患者均接受為期半年的隨訪，全部患者下肢色素沉著都得到緩解，足靴區(qū)濕疹的患者術后1～2周痊愈，足靴區(qū)潰瘍患者術后8～29 d愈合。有1例足靴區(qū)濕疹患者手術結束后有潰瘍表現(xiàn)，積極給予換藥9 d后成功痊愈，沒有患者有切口潰瘍、裂開、感染及皮下血腫、淤血等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

下肢靜脈曲張是臨床較多出現(xiàn)的周圍血管疾病的一種，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全并小腿交通支靜脈瓣膜功能不全患者，不但會有下肢酸脹不適、疼痛表現(xiàn)，病情在逐漸進展后還會有下肢乏力、腫脹、皮膚營養(yǎng)缺失改變，同時會出現(xiàn)比較明顯的片狀色素沉著、皮膚潰瘍情況，對患者的生活質(zhì)量以及生命安全都存在比較明顯的影響[4]。下肢靜脈曲張區(qū)域內(nèi)交通支瓣膜功能障礙是導致合并潰瘍出現(xiàn)的重要原因，如果患者合并交通支瓣膜功能障礙，則相較于未合并交通支瓣膜功能不全的患者，更容易出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)改變。機體中重要的交通支分布的位置一般是小腿中下段內(nèi)側(cè)，一般有3～4支，沒有直接連通大隱靜脈[5]。所以，以往應用的大隱靜脈高位結扎、剝脫手術，雖然能夠?qū)⒉糠纸煌ㄖъo脈離斷，不過還是會殘留多數(shù)交通支靜脈，沒有完全解決靜脈倒流情況，這也是以往大隱靜脈高位結扎及剝脫手術實施無法獲得滿意效果，以及術后出現(xiàn)復發(fā)的主要原因。交通支功能不全臨床多通過交通支靜脈離斷術實施治療，不過由于以往實施的交通支靜脈離斷術切口在足靴區(qū)的病變皮膚位置，切口較長、會形成明顯創(chuàng)傷，術后會有比較明顯的切口部位皮膚潰瘍壞死、切口感染情況發(fā)生，所以限制了這一手術方法的臨床廣泛應用[6]。

早在20世紀80年代，國外有學者對下肢交通靜脈功能不全患者應用腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術治療，之后隨著學者對微創(chuàng)外科認識的不斷加深，腹腔鏡技術的逐漸發(fā)展，使得臨床對于腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術的應用越來越廣泛[7]。相較于傳統(tǒng)的交通支靜脈結扎術，腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面。①腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術切口位置和病變皮膚位置相距較遠，能夠防止以往手術實施后出現(xiàn)的切口部位皮膚壞死、潰瘍以及切口感染等各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。②腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術能夠?qū)⑸罱钅で徽麄€清晰顯示出來，能夠提供比較大的操作空間，潰瘍部位的深筋膜下不會出現(xiàn)明顯粘連，鏡下能夠?qū)钅は麻g隙內(nèi)的交通支靜脈實現(xiàn)精確定位，能夠離斷全部大、小交通支靜脈。③腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術手術安全性較高，由于小腿內(nèi)側(cè)深筋膜下腔隙不具有重要的動脈及神經(jīng)，只要確保層次準確，一般能夠保證手術安全性。

腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術實施的關鍵為游離小腿內(nèi)側(cè)深筋膜下腔隙，本研究選擇腹腔鏡膽囊手術器械中的膽囊取石鉗鈍性游離小腿內(nèi)側(cè)深筋膜下腔隙，同時通過電凝鉤實施銳性分離，操作更為簡單[8]。另外需要注意的是手術過程中必須保證套管深度在小腿的深筋膜下，如果深度不夠，可能導致廣泛的皮下氣腫。同時一定要保證足夠的剝離范圍，不然會導致一些重要的交通支脈出現(xiàn)遺漏，導致治療效果受到影響。

針對接受腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術治療的下肢靜脈曲張患者，為了使手術安全性得以保障，降低手術相關并發(fā)癥的出現(xiàn)率，應該注意以下幾點：①合理選擇切口，本研究第一個切口在脛骨內(nèi)側(cè)4cm左右位置、脛骨粗隆下7 cm左右位置，第二個切口在第一個切口之后的4 cm左右位置，這樣就使得切口與脛骨嵴相距較遠，方便深筋膜下間隙分離操作的進行，術中也更便于調(diào)整腔鏡，另外術中能夠持續(xù)確保光源處在操作器械的后方，有助于徹底暴露術野。皮膚做縱行切口，深筋膜做橫行切口，能夠防止氣腹中二氧化碳氣體出現(xiàn)外漏，導致手術操作受到影響。②必須保證“懸空”操作交通支靜脈，尤其是在進行電凝處理時，假設和肌肉、皮膚、深筋膜發(fā)生直接接觸，會導致?lián)p傷局部組織。如果術中對皮膚造成損傷，必須切口局部后實施縫合處理。③術中不能過分強求Cockett I交通支的處理，如果內(nèi)踝上方的潰瘍反復感染導致局部皮下組織出現(xiàn)纖維化、炎癥改變，Cockett I交通支的顯露一般難度較大，處理也不方便，這種情況下如果對這一交通支進行勉強處理，可能使得局部皮膚出現(xiàn)壞死。④針對潰瘍面較大的患者，必須同時進行植皮處理，手術開始前要對大面積潰瘍患者實施局部換藥處理，等到潰瘍面出現(xiàn)新鮮肉芽組織后，在實施腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術的同時進行自體游離植皮處理，能夠使?jié)兏煊稀?/p>

慢性潰瘍、急性血栓性淺靜脈炎是靜脈曲張出現(xiàn)率較高的一類并發(fā)癥，有學者認為早期手術治療的效果比保守治療效果更好。腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術操作簡便，通過腹腔鏡能夠?qū)钅は麻g隙內(nèi)交通支靜脈精確定位，能夠完全結扎交通支靜脈，不會形成明顯損傷、能夠減小切口長度、術后皮膚美觀能夠得到保證。

綜上所述，腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術治療下肢靜脈曲張效果明顯，安全性高，值得推廣。

[參考文獻]

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