魏希進(jìn) ，張冰睿，薛一濤

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科，山東濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016級(jí)研究生心內(nèi)科，山東濟(jì)南250011；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科，山東濟(jì)南 250011

慢性心力衰竭是臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)學(xué)屬心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“心痹”范疇[1]。 臨床多表現(xiàn)為心悸氣短，動(dòng)則尤甚，憋喘，面色蒼白，形寒肢冷，倦怠乏力，尿少浮腫、口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈沉遲。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病理因素以血瘀、氣虛、水飲、痰濁、陰虛為主[2]?，F(xiàn)代臨床觀察發(fā)現(xiàn)，心衰早期患者病情輕、病勢(shì)緩，以氣虛為主，未傷及元陽；心衰中期，宗氣虧虛，痰飲、水濕內(nèi)生，寒邪凝滯，心衰癥狀加重；發(fā)病末期，病情危重，陽氣亡失，甚則陽虛厥脫[3]，病程長(zhǎng)者多以氣陽虛居多[4]。薛一濤教授是山東省中醫(yī)院心病科主任醫(yī)師，在中醫(yī)治療心血管疾病中積累了大量經(jīng)驗(yàn)。薛教授認(rèn)為心衰患者晚期多以心腎陽虛型為主，從事自擬復(fù)心湯（附子、仙靈脾、葶藶子、澤瀉、當(dāng)歸、黃柏）治療心腎陽虛型心衰實(shí)驗(yàn)臨床研究多年，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病案1：榮某，68歲，2016年12月30日首診。因胸悶、氣短10余年就診。患者胸悶，伴氣短，勞累及情緒激動(dòng)時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，自服速效救心丸后緩解。現(xiàn)癥見：胸悶、氣短，夜間不能平臥，偶汗出，手足發(fā)涼，畏寒，體力較差。自服阿司匹林、纈沙坦膠囊、富馬酸比索洛爾。納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)。既往史：2015年曾于某院行PCI術(shù)，放入支架兩枚。糖尿病病史8年余。心電圖示：T波改變。心臟彩超示LA:35 mm,LV:68 mm,RA:55，40,AO:36,IVS:12,LVEF:46%。①節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙；②二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；③輕度主動(dòng)脈關(guān)閉不全；④左室收縮功能減退。西醫(yī)診斷:①冠心病；②PCI術(shù)后；③糖尿??；④心功能不全。中醫(yī)診斷：胸痹。證屬心腎陽虛型。治以益氣溫陽、活血利水。方選復(fù)心湯合五苓散加減。處方：炙附子12 g,砂仁9 g,甘草9 g,仙靈脾30 g,葶藶子30 g,澤瀉 30 g,黨參 45 g,丹參 30 g,黃芪 45 g,桂枝 15 g,茯苓30 g,車前子 30 g,炒白術(shù) 15 g,當(dāng)歸 15 g,豬苓15 g。水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診：服7劑后胸悶氣短癥狀明顯減輕，夜間大致可平臥，仍手足發(fā)涼，體力一般。納眠可，二便調(diào)，舌淡紫苔薄，脈沉細(xì)。處方：上方改黃芪45 g繼服。

病案2：李某，70歲，2017年2月8日首診。因胸悶8年，加重1月余就診?；颊?月前因咳嗽、乏力、胸悶入濟(jì)南某院住院治療?，F(xiàn)癥見：胸悶、憋喘，活動(dòng)后加重，偶有心慌，雙下肢中度浮腫，周身乏力。納眠可，二便調(diào) ，舌紅苔白膩，有齒痕，脈弦沉。血壓：105/60 mmHg,心臟彩超 LA:41 mm,LV:59 mm,RA:58×42,RV:19 mm,AO:23 mm,IVS:8 mm,LVEF:26%1）心肌病變2）左心、右房擴(kuò)大；③中度二尖瓣返流；④輕度三尖瓣返流；⑤心包積液。BNP：1 352 ng/L。西醫(yī)診斷：①擴(kuò)張型心肌病；②心功能不全；③心包積液。中醫(yī)診斷：胸痹。證屬心腎陽虛型。治以溫陽補(bǔ)腎，活血利水。方選復(fù)心湯合五苓散加減。處方：炙附子12 g,砂仁9 g,甘草12 g,仙靈脾30 g,葶藶子30 g,澤瀉30 g,人參12 g,黃芪30 g,桂枝 15 g,茯苓 15 g,車前子 30 g,炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸 15 g,豬苓15 g。水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診:服14劑后胸悶憋喘明顯減輕，雙下肢輕度浮腫，體力稍改善。

按：上兩例病案均屬心腎陽虛型心衰。心氣虛，無力推動(dòng)血行，血行凝滯而為血瘀，臨床可見胸悶、面唇青紫、脈細(xì)澀。血行凝滯，影響肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，臨床可見憋喘、水腫。心氣虛日久損及心陽而致心陽虛，可見面色蒼白、形寒肢冷。心腎相交，水火既濟(jì)。心屬火，腎屬水，心火下降以滋腎水，腎水上升以濟(jì)心火。心與腎相互影響，共同維持正常生理功能。遂心陽虛日久損及腎陽而致腎陽虛，進(jìn)而心腎陽虛。然而腎陽虛日久亦會(huì)影響心陽，心陽虛氣化不利，易致肺脾腎運(yùn)化水液功能失常，臨床可見雙下肢浮腫。心陽虛心氣無力推動(dòng)血行，亦致血瘀。痰濁、水飲、血瘀互結(jié)，病情危重。復(fù)心湯益氣溫陽、活血利水，五苓散溫陽化氣、利濕行水，復(fù)心湯合五苓散溫陽利水之效更佳。案例中重用黃芪、黨參補(bǔ)氣，氣為血之帥，氣行則血行；砂仁辛溫行散，入脾胃經(jīng)疏利中焦?jié)褡?，入腎經(jīng)納氣；丹參活血化瘀。桂枝辛甘性溫，入心經(jīng)，通陽氣。諸藥合用，溫腎助陽，活血利水，適宜心腎陽虛型心衰。

體會(huì)：心衰的中醫(yī)證治可最早追溯于王叔和《脈經(jīng)》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。上醫(yī)來占，固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流。亭其陰陽，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣固起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安?！逼湔J(rèn)為心衰病機(jī)為心之陽氣虛衰、水飲內(nèi)停，治療應(yīng)調(diào)其陰陽，利小便，扶木生火，鼓舞心陽，調(diào)節(jié)心肺，使陽氣達(dá)于四末[5]。這與西醫(yī)提倡強(qiáng)心利尿的治療原則有相似之處。另《傷寒論》：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”?！盁樍钇浜?，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！闭J(rèn)為心陽虛可引起胸悶、心悸、氣短等癥，治療此證應(yīng)溫補(bǔ)心陽。“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！闭J(rèn)為腎陽虛亦可引起心悸、眩暈等癥，治療應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽為主。由此可見心衰的中醫(yī)治療可從心腎著手，溫補(bǔ)心腎。

復(fù)心湯是薛一濤教授自擬方，由附子、仙靈脾、葶藶子、澤瀉、當(dāng)歸、黃柏組成。辨證為心腎陽虛型心衰者，可用復(fù)心湯益氣溫陽、活血利水。附子為君辛甘大熱，歸心脾腎經(jīng)，回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛，為“回陽救逆第一品藥”，上溫心陽，中暖脾胃，下補(bǔ)命門；仙靈脾、葶藶子為臣，仙靈脾辛甘溫，歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，與附子相配增強(qiáng)補(bǔ)腎助陽之功；葶藶子瀉肺降氣，利水消腫，以祛肺失宣降、痰飲內(nèi)停所致咳喘、水腫；仙靈脾與葶藶子合用，一峻一緩，一補(bǔ)一瀉，共奏平喘利水之功；澤瀉利水滲濕、泄熱，與葶藶子配伍，可增強(qiáng)利水作用。當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛；黃柏燥濕以健脾祛痰。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，附子的化學(xué)成分主要為劇毒的二萜雙酯類生物堿、烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿及消旋去甲烏藥堿，對(duì)心血管有正性肌力作用，強(qiáng)心作用，抗心律失常作用，擴(kuò)張外周血管的作用[6]。仙靈脾的主要活性成分是以戊烯基取代的黃酮類化合物，能減輕心肌細(xì)胞肥厚、心肌細(xì)胞變性、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和心臟纖維組織增生等心肌病理改變，改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[7]。葶藶子具有利尿作用，可增加心臟輸出量、減輕心臟負(fù)荷、降低心衰大鼠血漿血管緊張素II和醛固酮水平，抑制神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，防止心室重構(gòu)[8]。澤瀉具有調(diào)血脂、利尿、降血糖等多種作用[[]]。當(dāng)歸具有調(diào)節(jié)血管生成、抑制心肌細(xì)胞肥大、抗心律失常、抗血小板凝聚、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[9]。黃柏生物活性成分中的小檗堿小檗堿有抗心衰、抗心律失常、調(diào)節(jié)脂代謝、抗動(dòng)脈粥樣硬化、擴(kuò)張血管和降低血壓、抗腦缺血、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗血小板聚集和抗血栓等作用[11]。

薛教授申請(qǐng)國(guó)家自然科學(xué)基金研究復(fù)心湯對(duì)心衰大鼠心肌細(xì)胞的影響已有多年，研究發(fā)現(xiàn)復(fù)心湯可抑制心衰大鼠信號(hào)通路Raf-MEK-ERK的蛋白激活[12]，抑制心肌細(xì)胞 GATA4、PKA、ERK 的表達(dá)[13]，可通過提高心肌細(xì)胞凋亡信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子Bcl-2的基因表達(dá)，抑制多種心肌細(xì)胞凋亡[14]，抑制心室肥厚，延緩心衰進(jìn)程，改善心衰。復(fù)心湯能夠有效降低心衰大鼠TNF－α及BNP的水平，改善心功能[15]。

綜合中醫(yī)辨證、現(xiàn)代藥理學(xué)研究以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究成果，復(fù)心湯對(duì)于治療心腎陽虛型心衰有較大療效，但其仍有更大研究空間，我輩還應(yīng)努力。