□楊敏霞

(山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

1 引言

2013年全國衛(wèi)生工作會議上正式提出建設“醫(yī)療聯(lián)合體”，包括橫向的資源整合以及縱向協(xié)作機制的建立?！搬t(yī)聯(lián)體”是以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范，組成的緊密型非獨立法人組織，一般由一所三級醫(yī)院牽頭,聯(lián)合區(qū)縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。“醫(yī)聯(lián)體”模式是新時代順應我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、解決醫(yī)療領域方面資源分布不均、基層人才短缺現(xiàn)狀，通過市場競爭、機制引導、自我發(fā)展等途徑不斷發(fā)展壯大?！搬t(yī)聯(lián)體”作為一種組織形式，實行區(qū)域聯(lián)合、集團運作、強弱搭配、資源共享、風險共擔等手段保障了人民生命健康，提高了資源利用率，提高了醫(yī)務工作者積極性，逐步解決人民群眾在醫(yī)療需求方面存在的不平衡不充分矛盾。

隨著新醫(yī)改的縱深推進，從2015年山西省衛(wèi)計委開始分步推廣“醫(yī)療聯(lián)合體”模式，構建“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)層級，現(xiàn)已全面取得明顯效果。實踐中存在著認識與實務的盲區(qū)，新型的醫(yī)療服務組織作為一種新生事物，在改革初期必然會遇到各種問題和不同方面的阻力，忽視內部管理體制建設、醫(yī)院內外部各種利益沖突和不同文化碰撞。組建和運轉“醫(yī)聯(lián)體”過程中遇到的這些問題是由“相互不信任”引起的，而一切不信任的源泉都來自于信息的不對等，希望有一個機制能讓所有人共享信息，讓所有信息可追蹤、讓所有人信息對等，且不讓某一個人做能夠改變全局的決定。山西省實踐中醫(yī)聯(lián)體的組建多以大型公立醫(yī)院為主導，醫(yī)聯(lián)體的主要有四種形式，具體為對口支援、領建、托管和縣鄉(xiāng)一體化成立醫(yī)療集團的形式。財務屬于“醫(yī)聯(lián)體”的核心部門，財務如一根引線貫穿于醫(yī)院的角角落落。加強財務管理，參與“醫(yī)聯(lián)體”資本運作，實現(xiàn)資產保值增值，使財務部門從“核算型職能”向“管理型職能”轉變是解決所有問題的關鍵。在此背景下，梳理當前全國忽視“醫(yī)聯(lián)體”內部管理體制建設現(xiàn)狀，以某中醫(yī)醫(yī)院為牽頭的醫(yī)聯(lián)體集團為案例總結了財務管理的實踐理論，提出具體針對性的建議。

2 醫(yī)療衛(wèi)生機構間醫(yī)療聯(lián)合體主要合作形式

醫(yī)療聯(lián)合體的建設是一個系統(tǒng)工程，涉及的部門和單位繁多復雜，在我國的一些省份實行了醫(yī)療聯(lián)合體的建設和探索，在實踐過程中主要受到了體制的約束，配套制度建設明顯滯后于現(xiàn)實發(fā)展，不同地區(qū)的發(fā)展不均衡，需要因地制宜、區(qū)別對待、分類指導，要充分考慮當?shù)氐尼t(yī)療資源、機構、人才的分布現(xiàn)狀，合理規(guī)劃功能定位、業(yè)務關系、服務水平、合作意愿等方面因素，做好頂層設計，充分發(fā)揮體制和機制作用，積極探索分地區(qū)、分層次的多種形式聯(lián)合體，讓優(yōu)質資源實現(xiàn)合理流動，醫(yī)療人才愿意服務基層和偏遠地區(qū)，醫(yī)療改革得到顯著成效。根據(jù)醫(yī)療集團的特點、屬性和組織形式，主要可分為以下三類。

2.1 機構模塊模式

根據(jù)不同醫(yī)療機構的服務功能定位，可劃分平級層面橫向聯(lián)合、上下級層面的縱向聯(lián)合及兩種方式都存在的整合結構。

2.2 市場體制模式

根據(jù)醫(yī)療機構聯(lián)合的始發(fā)動機和市場特點，可分為市場經濟和非市場經濟兩種方式。

2.3 運作經營模式

根據(jù)各醫(yī)療機構的運營方式，可劃分為同力協(xié)作經營、吸收兼并經營、醫(yī)療連鎖經營。

從醫(yī)療服務價格、強化固定資產管理、加強收費票據(jù)內控、統(tǒng)一會計核算管理、優(yōu)化績效考核機制、發(fā)揮管理會計職能等方面，只要有利于醫(yī)改目標實現(xiàn)，各種模式也可以相互吸收融合，互相取長補短，從資源聯(lián)合、技術聯(lián)合、人才聯(lián)合、網絡共享、虛實轉換、縱橫發(fā)展等不同形式的醫(yī)療體聯(lián)合的良好發(fā)展趨勢。

3 醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)聯(lián)體模式下的財務管理存在的主要問題

醫(yī)聯(lián)體實施集團化財務管理的重要性不言而喻，經濟是基礎，財務不實行集團化一體化管理，其他一切的實現(xiàn)都變得不可能。在新管理模式實施中存在一些認識盲區(qū)是客觀存在的，重點表現(xiàn)在對集團財務化管理的認識不夠全面，對如何發(fā)揮集團化財務管理在集團整體發(fā)展作用發(fā)揮和發(fā)展方面沒有比較清晰的發(fā)展方向，在合理性和科學性等方面需要不斷探索、創(chuàng)新和完善，具體到醫(yī)療聯(lián)合體的財務管理實踐中存在問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

3.1 集團化醫(yī)院財務管理目標定位不清晰

醫(yī)院集團化財務管理定位沒有從醫(yī)院集團化整體發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃考慮制定財務管理戰(zhàn)略。為此，要適應醫(yī)聯(lián)體模式的管理，財務控制目標及內控制度就需要進一步的修訂和補充。

3.2 成本核算管理口徑粗放不全面，意識淡薄

首先納入醫(yī)院科室成本核算項目不全面；其次是醫(yī)院科室成本分攤不全面，標準不細致；最后是不能實現(xiàn)病種成本核算。

3.3 全面預算管理沒有充分發(fā)揮

一是年度預算目標與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃脫節(jié)；二是預算編制缺乏精細化程度；三是預算編制與實際執(zhí)行脫節(jié)；四是預算編制部門與相關職能部門無溝通和協(xié)調；五是沒有預算執(zhí)行有效監(jiān)管；六是年度預算考核形同虛設。

3.4 績效考核管理存在的問題

一是醫(yī)院績效考核管理過程中職工參與不高，主要由于在開展績效管理工作過程中主要由負責考核的相關部門按照上級的文件精神起草和實施切合醫(yī)院實情況的績效方案，實際操作過程中醫(yī)院員工對其認同度影響受限，實施過程中存在阻礙，績效管理的效果在醫(yī)院財務管理水平提升無法得到有效的發(fā)揮。

二是側重于業(yè)務量化指標的考核，存在著忽視醫(yī)院醫(yī)療質量和社會效益。絕大多數(shù)的醫(yī)院在實行績效工作中，財務管理過程中也是以業(yè)務量的作為考核依據(jù)，醫(yī)生的薪酬待遇與醫(yī)療機構的實際業(yè)務收入相關聯(lián)，這就對醫(yī)院的醫(yī)療質量提升工作造成相對忽視，同時也忽略了醫(yī)院社會效益的影響。

3.5 國有資產管理存在的漏洞

一是對往年的固定資產盤點情況出現(xiàn)盤虧、盤盈、報廢結果沒能按國有資產管理規(guī)定進行報批處理的漏洞，這樣造成固定資產的賬實、賬表、賬卡及賬賬不符；二是對固定資產的盤點與清查缺失及時性和有效性，實際工作中缺位造成醫(yī)療設備資源浪費，出現(xiàn)資產閑置與重復購置現(xiàn)象的存在；三是會計核算信息不完整情況，容易造成會計信息不完整導致資產管理工作明顯滯后。

3.6 其他相關財務管理存在的問題

一是財務信息化建設不完善，信息交流之間存在差異。在醫(yī)院實行集團化管理后，相應地組織體系也發(fā)生了變化，管理的層級也隨之增多，財務的管理難度也會增大。

二是集團化管理的各醫(yī)院報銷也存在不一致性。隨著信息化建設的不斷推進，網絡報銷審批流程等不斷規(guī)范和簡化，在初期還會存在時間周期不一致現(xiàn)象。

三是財務管理的人才短缺現(xiàn)象短時期還得不到改善，還需要加強醫(yī)院集團化財務人才的培養(yǎng)，不斷適應改革發(fā)展需要。

四是醫(yī)療財務核算中心各部門之間的溝通和協(xié)調還需要不斷加強和改善。

4 醫(yī)聯(lián)體模式下財務管理的案例分析

2016年5月山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院與和順縣中醫(yī)醫(yī)院就采用了托管的形式，在托管期間，和順縣中醫(yī)醫(yī)院作為山西省人民醫(yī)院的對口支援管理；而和順縣中醫(yī)醫(yī)院又牽頭與和順縣內的義興鎮(zhèn)、李陽鎮(zhèn)、平松鄉(xiāng)、牛川鄉(xiāng)、青城鎮(zhèn)5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成醫(yī)聯(lián)體縣鄉(xiāng)一聯(lián)體的醫(yī)療集團形式，這樣可以形成優(yōu)勢互補、資源共享。以山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院與和順縣中醫(yī)院、河津市中醫(yī)醫(yī)院、陽城縣中醫(yī)院等典型醫(yī)聯(lián)體財務管理為背景，總結醫(yī)聯(lián)體的財務管理，重點從以下5個方面介紹。

4.1 財務會計機構設置

成立財務集中核算中心，撤銷各院區(qū)財務科，所有經濟業(yè)務均通過會計核算中心結算收付，但保證各院區(qū)財務核算的獨立性，月末產生各院區(qū)的會計報表，再匯總形成醫(yī)療集團的合并會計報表；各院區(qū)留一名會計人員為出納人員，負責會計憑證原始單據(jù)的初審，同時向財務集中核算中心傳遞單據(jù)；會計人員重新競聘上崗，人員配置達到優(yōu)化，財務處理專業(yè)化，避免了會計機構重疊，切實提高了工作效率。

4.2 財務信息化管理

構建財務管理總體框架，建立集團財務核算控制信息化體系，具體從以下幾個方面入手：

(1)重新梳理和完善財務管理制度，醫(yī)聯(lián)體內部統(tǒng)一執(zhí)行。

(2)通過設置會計核算系統(tǒng)權限和預警功能提示，做到會計事項過程中的事前計劃、事中控制和事后分析的監(jiān)督，有效提升了財務管理水平。

(3)引入醫(yī)聯(lián)體管理財務軟件的利用，促使會計信息方面數(shù)據(jù)得到準確、實時和真實，從而有效解決了集團化內部會計核算各自為政、信息壁壘的弊端，提升了整體會計信息的質量和會計核算水平，為管理層決策能提供及時和有效的財務數(shù)據(jù)信息支持。

(4)內審嵌入核算系統(tǒng)，定期及時內審，將發(fā)現(xiàn)問題及時糾正問題，同時對規(guī)避不規(guī)范財務處理行為起到威懾作用。

(5)統(tǒng)一編制財務預決算報表，匯總對比橫縱向經濟活動分析情況，充分利用財務集中共享資源數(shù)據(jù)，從醫(yī)療集團采購業(yè)務中挖掘成本效益，對外有利于降低患者看病衛(wèi)生材料成本費用，對內嚴格按預算管理辦事，利用好內部控制工具之一。

4.3 成本核算管理的探索

作為醫(yī)聯(lián)體，其成本核算管理不同于一所綜合性醫(yī)院，而是醫(yī)聯(lián)體集團從各院區(qū)開始到各科室、病區(qū)對應醫(yī)療組、護理單元聯(lián)接開單醫(yī)生。主要成本核算措施有以下幾個方面。

(1)統(tǒng)一核算口徑。醫(yī)療集團內部衛(wèi)生材料、低值易耗品、氧氣、辦公用品和其他材料等等前后各期必須一致，以使各期的成本資料有統(tǒng)一的口徑，保持連貫，互相可比。

(2)內部服務成本采用計量統(tǒng)計。供應室服務和后勤服務等均進行了成本計量統(tǒng)計，可以計工時、工作量和內部服務定價等，做到量化管理，確定內部服務項目和服務數(shù)量。

(3)相關成本的分攤。醫(yī)療集團內部大型設備根據(jù)各院區(qū)的特點進行配置，優(yōu)化設備資源，減少了重復投資，財務會計集中核算中心制定了各院區(qū)轉診病人區(qū)間費用的核算分攤比例，但在實際應用過程中定期分析具體情況進行不斷修正。

(4)大型醫(yī)療設備使用定期進行成本效益分析。做好大型醫(yī)療設備的定期維保工作。

(5)固定資產清查。確保固定資產的賬實相符、賬賬相符、賬表相符，由集團與系統(tǒng)軟件公司合作開發(fā)了固定資產的條碼系統(tǒng)，根據(jù)資產管理中心提供的行政事業(yè)單位固定資產標準分類編碼，進行了統(tǒng)一編號，完善了國有資產物資管理和處置的相關制度，保證了資產的安全性。

(6)提供日常院內分析報表。按不同級次匯總統(tǒng)計全院損益總表、各科室內部損益表和損益匯總表等，向管理部門提供決策參考的信息。

(7)逐步開展單病種核算。

4.4 人事薪酬制度改革的探索

4.4.1 制定了崗位工資制度

針對各院區(qū)規(guī)模、業(yè)務量大小，職工收入水平制定了三級十八檔崗位工資制，另外針對工人崗位制定了三級十二檔崗位工資制，各院區(qū)結合各自的經濟情況選擇偏高檔次或偏低檔次，每個職工均可根據(jù)相關條件找到符合自己的工資檔次，經職代會審議通過了崗位工資分配方案。

4.4.2 制定新的績效考核方案

在醫(yī)聯(lián)體集團化過程中，遇到了各種各樣的問題，比如各院區(qū)規(guī)模、業(yè)務量大小不一，職工收入水平相差較大，難以做到績效考核指標統(tǒng)一。醫(yī)聯(lián)體集團根據(jù)實際情況將原來以業(yè)務收入為主的考核方案改為以工作量為主要的考核方案。病區(qū)臨床科室的考核指標主要是以床日數(shù)、病床使用率和出院病人；醫(yī)技科室的考核指標主要是以檢查、治療項次為考核指標；門診臨床科室的考核指標主要以診療人次為主，逐步加大藥占比、工作質量、技術水平、風險系數(shù)、社保指標和支出率等的考核力度，各院區(qū)結合自身實際情況逐步完善績效分配方案。在細化績效考核的財務指標的時探索運用平衡計分卡方法，引導各院區(qū)行為與集團戰(zhàn)略目標相一致。

5 建議

5.1 引入醫(yī)聯(lián)體財務核算信息化系統(tǒng)，構建財務管理總體框架

確定醫(yī)聯(lián)體財務管理定位與戰(zhàn)略，建立集團財務核算控制信息化體系，提升財務信息化管理水平；建立醫(yī)聯(lián)體財務全面預算中心責任制度，建立責任預算、責任報告和績效考核。

5.2 加強成本管理，建立成本管理控制系統(tǒng)

實現(xiàn)全成本核算，通過標準成本控制法、質量成本控制，醫(yī)聯(lián)體集團統(tǒng)一招標采購、降低采購成本，建立責任中心，建立內部結算制度，進行責任考核。

5.3 加強資產管理，提高資金使用效率

強化資金管理，積極處理沉淀資金、盤活閑置資產、加快資金流動性，嚴格管理管理費用、節(jié)約資金，建立定期財務人員培訓機制、提高整體財務人員素質。

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