吳笑敏　楊建平　陳軍　王麗娜

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（江蘇蘇州 215000）

近年來(lái)甲狀腺腫瘤的發(fā)病率不斷上升，其手術(shù)比例持續(xù)增加［1］，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺手術(shù)在沒(méi)有止吐劑等預(yù)防性的處理時(shí)術(shù)后惡心嘔吐（Post?operative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率高達(dá)70%～80%，女性患者甲狀腺疾病與惡心嘔吐發(fā)病率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性［2］，且術(shù)后24 h是惡心嘔吐的高發(fā)期［3］，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)，增加了術(shù)后出血導(dǎo)致的頸部血腫、氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。5?HT拮抗劑的應(yīng)用減輕了術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的幾率，但術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用了5?HT3拮抗劑的患者其PONV的發(fā)生率仍然較高，因此尋找高效易行的方法降低PONV的發(fā)生率尤為重要。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellete ganglion block，SGB）在臨床上應(yīng)用范圍極其廣泛，其治療范圍遠(yuǎn)超其支配范圍，目前除廣泛應(yīng)用于疼痛的治療外，一些非疼痛的治療也取得相當(dāng)療效，但預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的研究尚少。另外有研究顯示昂丹司瓊對(duì)于PONV的效果與其他5?HT3阻滯劑相比沒(méi)有差異［4］，基于以上研究本文擬探討右側(cè)SGB復(fù)合昂丹司瓊對(duì)于女性患者甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署了知情同意書(shū)。將每日甲狀腺手術(shù)全身麻醉患者進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇2017年1-8月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者115例，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡19～53歲，BMI＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次甲狀腺手術(shù)或頸部手術(shù)史、頸椎病史、手術(shù)前應(yīng)用抗組胺或其他類抗嘔吐藥物止吐治療、糖尿病史、暈動(dòng)病史、肝腎疾病、有出血傾向，術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用激素者。

1.2實(shí)驗(yàn)方法患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，患者入手術(shù)室后，開(kāi)放靜脈補(bǔ)液通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2。以丙泊酚1.0～ 1.5 mg/kg，芬太尼 2～ 4 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管，術(shù)中以丙泊酚靶控輸注濃度2.5～5.0 mg/L，瑞芬太尼持續(xù)輸注0.1～0.25 μg/（kg·min），麻醉深度以保證手術(shù)順利進(jìn)行，患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)為基礎(chǔ)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展按需追加順式阿曲庫(kù)銨。手術(shù)結(jié)束前30 min常規(guī)注射5?HT3阻滯劑昂丹司瓊4 mg。A組與B組患者在裝有10～15 MHz超聲探頭的Sonosite牌超聲機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)操作：患者仰臥，頭居中并后仰，肩下墊薄枕，口微張，常規(guī)消毒，采用頻率5～10 MHz探頭，探頭方向與矢狀面呈45°，定位于C6橫突的基部，針尖斜面朝向尾端，超聲監(jiān)測(cè)下針頭向著第七頸椎橫突的方向前進(jìn)約1 cm，回吸無(wú)血及腦脊液即可注入局麻藥物。A組注入0.5%的利多卡因5 mL，B組注入0.9%的生理鹽水5 mL，C組不予阻滯處理。所有操作均由同一醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者一般情況及手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間，術(shù)中瑞芬太尼用量，由未參與麻醉的麻醉醫(yī)生隨訪患者，觀察并記錄術(shù)后2（T1）、4（T2）、6（T3）、24（T4）h患者心率，平均動(dòng)脈壓，并采用VRS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后惡心嘔吐。并記錄各組術(shù)后24 h昂丹司瓊的使用例數(shù)。VRS評(píng)分法測(cè)評(píng)如下：無(wú)惡心記0分、輕度惡心記1分、嚴(yán)重的惡心記2分，干嘔或嘔吐記3分?；颊咝g(shù)后持續(xù)惡心或嘔吐2次以上需額外給予止吐藥物時(shí)，靜脈給予昂丹司瓊4 mg。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般情況比較整個(gè)研究過(guò)程中沒(méi)有觀察到死亡病例。三組患者均顯示女性多于男性患者，年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量及瑞芬太尼的輸注量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　三組患者一般情況及術(shù)中情況比較Tab.1　Comparison of the general situation and the situation during surgery of three groups of patients　±s

表1　三組患者一般情況及術(shù)中情況比較Tab.1　Comparison of the general situation and the situation during surgery of three groups of patients　±s

組別術(shù)中情況一般情況例數(shù)35 35 35 A B C年齡（歲）40±9 39±10 39±9體重（kg）60±8 60±9 59±10身高（cm）162±7 161±10 161±9手術(shù)時(shí)間（min）94.3±7.5 95.0±7.9 94.5±7.9麻醉時(shí)間（min）100.2±10.0 101.0±7.8 100.9±9.5術(shù)中補(bǔ)液量［mL/（kg·h）］16.2±5.1 16.4±4.8 16.0±5.9術(shù)中瑞芬太尼用量［μg/（kg·h）］9.0±2.5 9.1±2.0 9.1±2.1

2.2三組術(shù)后惡心嘔吐與術(shù)后止吐藥需求情況比較在術(shù)后24 h內(nèi)，A組惡心嘔吐發(fā)生3例（7.5%），B組7例（17.5%），C組8例（20%），A組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于B組和C組（P＜0.05）。B組24 h惡心嘔吐的發(fā)生率與C組相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)后24 h昂丹司瓊需求量均顯著低于B組和C組（P＜0.05），見(jiàn)表2。各組HR，MAP在各觀察點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3　討論

研究表明手術(shù)體位，麻醉方法，手術(shù)及麻醉實(shí)施的時(shí)間均對(duì)患者PONV的發(fā)生產(chǎn)生影響，其機(jī)制可能是前庭系統(tǒng)、大腦皮層和內(nèi)臟神經(jīng)等處的神經(jīng)沖動(dòng)借助包括乙酰膽堿、組胺、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5?羥色胺（5?HT）等神經(jīng)遞質(zhì)將信息傳遞至位于延髓的嘔吐中樞，再進(jìn)一步刺激呼吸中樞，血管舒縮中樞，延髓興奮和抑制中樞來(lái)完成嘔吐的一系列內(nèi)臟和軀體的反應(yīng)。與惡心嘔吐有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)中又以5?HT的作用最為顯著。鑒于惡心嘔吐發(fā)生原因的多樣性，我們隨訪中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用5?HT3拮抗劑并不能夠完全防止術(shù)后惡心嘔吐的產(chǎn)生，特別是在女性患者中這種表現(xiàn)尤其明顯，因此尋求其他技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于舒適化醫(yī)療的發(fā)展，減輕患者痛苦具有重要意義。

表2　三組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較Tab.2　The incidence of nausea and vomiting in three groups of patients after surgery 例（%）

表3　三組患者各觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)HR與MAP的變化Tab.3　The performance of HR and MAP values in three groups of patients at each observation point ±s

表3　三組患者各觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)HR與MAP的變化Tab.3　The performance of HR and MAP values in three groups of patients at each observation point ±s

各組相關(guān)時(shí)間點(diǎn)HR,MAP組別　例數(shù)T1T2 T3 T4 A B C 35 35 35術(shù)前安靜HR（次/min）70.5±2.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）93.5±20.2 94.0±20.3 94.1±20.5 HR（次/min）68.5±3.2 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.2±22.7 93.6±21.0 93.4±20.9 HR（次/min）69.0±3.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.6±23.0 92.9±21.9 93.0±21.5 HR（次/min）69.5±3.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.7±21.9 92.4±21.6 92.9±22.0 HR（次/min）69.1±3.3 69.7±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）89.7±21.9 90.3±21.3 90.5±21.9

甲狀腺手術(shù)過(guò)程中維持頭后仰頸抬高的特殊體位，這種體位方便了術(shù)者操作，但可能也是誘發(fā)患者PONV的原因之一。研究顯示位于腦干的前庭系統(tǒng)對(duì)缺血非常敏感，因此椎基底動(dòng)脈供血不足時(shí)，常出現(xiàn)眩暈，同時(shí)伴有惡心嘔吐，頭頸痛，耳鳴等癥狀，而頭頸部過(guò)伸，手術(shù)時(shí)壓迫、刺激、炎癥等各種因素刺激了椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)，可使椎動(dòng)脈扭曲，受壓迫，并可能發(fā)生痙攣而血流受阻，腦組織處于缺血狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生［2］。SGB對(duì)全身多器官或系統(tǒng)的積極作用在近年來(lái)得到廣泛證實(shí)，研究顯示［5］SGB可以阻滯椎神經(jīng)，枕大神經(jīng)等支配的血管擴(kuò)張、增加血流量、改善微循環(huán)，從而改善腦痙攣及腦氧代謝，進(jìn)而緩解術(shù)后惡心嘔吐的癥狀，同時(shí)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，SGB還可以通過(guò)影響下丘腦功能，平衡全身自主神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及改善免疫系統(tǒng)的功能，一方面維持血流動(dòng)力學(xué)，另一方面減少了有害分子的釋放，從而對(duì)減輕患者惡心嘔吐發(fā)揮重要作用。

上文中提到，惡心嘔吐的發(fā)生與腎上腺系統(tǒng)興奮性增高有關(guān)［6］，有研究證明右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過(guò)阻斷交感神經(jīng)節(jié)前及節(jié)后纖維的興奮傳導(dǎo)，減少心血管興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素及神經(jīng)肽Y等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放［7］來(lái)調(diào)節(jié)心臟和血管的功能［8-9］，從而對(duì)機(jī)體的生理活動(dòng)起到調(diào)節(jié)作用，同時(shí)也維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，血壓心率波動(dòng)較小也可能減輕術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。另外CHEN等［10］報(bào)道SGB可降低心率-收縮壓乘積（rate pressure product，RPR），從而使心肌耗氧率減少而本實(shí)驗(yàn)中樣本數(shù)量較少可能是造成本實(shí)驗(yàn)中在觀察時(shí)間點(diǎn)，雖然SGB組心率，平均動(dòng)脈壓與其余兩組相比有下降趨勢(shì)但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

由于超聲引導(dǎo)定位下SGB比傳統(tǒng)盲探穿刺法操作更為安全，成功率更高，具有較多優(yōu)勢(shì)［11］，低濃度的利多卡因?qū)τ赟GB具有良好的療效且能避免術(shù)后不良反應(yīng)。因此本實(shí)驗(yàn)采用超聲引導(dǎo)下低濃度利多卡因進(jìn)行右側(cè)SGB且未發(fā)生阻滯失敗的病例。靜脈麻醉以及術(shù)中減少使用阿片類藥物可以降低PONV的發(fā)生率，故本實(shí)驗(yàn)采取了全憑靜脈麻醉。本研究的缺點(diǎn)在于，沒(méi)有探討SGB在頸椎病患者、男性患者以及高齡患者的甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐方面的效果也沒(méi)有經(jīng)顱多普勒超聲探測(cè)甲狀腺手術(shù)中腦血流的變化，這將是下一步研究的重點(diǎn)。

綜上所述，SGB組與其他兩組相比，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率更低（P＜0.05），提示SGB聯(lián)合5?HT拮抗劑可以更為有效的降低PONV的發(fā)生率，更好的提高患者術(shù)后舒適度，對(duì)于舒適化醫(yī)療的發(fā)展具有促進(jìn)意義。

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