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三峽大學人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）腎內科（湖北宜昌 443000）

隨著醫(yī)療診治水平的提高，人們壽命的延長，終末期腎病患者數(shù)量在中國正以每年11%的速度遞增［1］，且伴隨經濟水平的發(fā)展和透析技術的進步，此數(shù)據(jù)會持續(xù)增長。血液透析能顯著延長終末期腎衰患者生存時間，而成功有效的血管通路的建立是血液凈化方案實施的前提條件，被稱為透析患者的“生命線”。雖然動靜脈內瘺是公認的最佳透析用血管通路，但對于自體血管條件差的患者、嚴重心功能不全的患者以及害怕穿刺的患者，特別是既不能耐受內瘺手術又不能采用腹膜透析的患者，半永久深靜脈導管確是一種理想的通路選擇［2-3］。在美國約50%的血液透析患者在使用半永久深靜脈導管作為血管通路［4］，而我國部分血液凈化中心也有20%以上的患者采用這種通路進行長期血液透析［5］。半永久深靜脈導管勢必隨著血液透析患者數(shù)量的增多而在臨床廣泛應用。

在臨床進行半永久深靜脈置管操作時，特別是在用半永久深靜脈置管替換臨時深靜脈置管的過程中，有時會碰到普通金屬導絲送入血管不暢或發(fā)生異位，導致置管過程困難或需反復穿刺。超滑導絲是一種特殊的介入診療用導絲，此前尚無臨床應用于長期深靜脈導管置入術的報道?？紤]到超滑導絲的柔順性、光滑性、支撐力均好，故將其試用于部分普通導絲置入困難的患者，用以引導半永久深靜脈導管的置入目標血管，取得了較理想的效果，避免了對血管的反復穿刺損傷，并為臨床進行半永久深靜脈置管過程中的金屬導絲引導困難問題提供一個新的解決思路和方法?，F(xiàn)就我院在半永久深靜脈置管術中應用超滑導絲22例患者進行報告。

1　資料與方法

1.1一般資料觀察對象為2014年1月至2017年4月我科行半永久深靜脈置管更換臨時導管術做為長期血液透析血管通路的患者22例，女10例，男12例，平均年齡68.5歲，糖尿病腎病12例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎2例，慢性腎小球腎炎6例，均為發(fā)展至慢性腎功能衰竭或尿毒癥期患者，全身淺表血管穿刺條件差，血管彩超均顯示雙上肢動靜脈狹窄：平均橈動脈直徑＜0.16 cm，頭靜脈直徑＜0.17 cm，有15例因反復行動靜脈內瘺不成功改行半永久導管置入，7例直接選擇行半永久深靜脈導管置入術。前期均已行臨時深靜脈置管術后（10±3）d，均為進行半永久深靜脈置管過程中普通金屬導絲引導不暢或導管置入異位的患者。

1.2研究材料導絲采用terumo超滑黑泥鰍M型150 cm長導絲，半永久深靜脈導管采用美國產Quinton Permcath帶滌綸套帶隧道雙腔靜脈導管套盒。

1.3操作方法置入徑路3例采用右側股靜脈，2例采用左側股靜脈，17例選擇右側頸內靜脈。前期均已行臨時深靜脈置管術后（10±3）d，更換半永久深靜脈導管置入術。更換導管前回抽管腔靜脈血及推入生理鹽水通暢，遂送入普通導絲，約15～25 cm左右有阻力感，導絲不能繼續(xù)送入。在X線下觀察導絲前端送達位置不妥：（1）進入對側的靜脈血管，其中3例由一側股靜脈沿著髂靜脈進入對側髂靜脈，而未進入下腔靜脈；5例由右側頸內靜脈經過右側頭臂靜脈進入右鎖骨下靜脈，3例進入對側頭臂靜脈，而未進入上腔靜脈。（2）導絲仍在臨時深靜脈置管中，11例未沿著臨時導管進入相應血管腔。經調整導絲血管外部分及抽出導絲重新插入均不能到達目標位置，換用150 cm長超滑黑泥鰍M型導絲沿著臨時導管插入約30 cm，X線下證實導絲送達目標位置，隨后退出臨時深靜脈導管，固定好超滑導絲，再完成皮下隧道的局部麻醉，隧道針帶引半永久深靜脈導管穿過皮下隧道，沿著超滑導絲送入擴皮器擴皮后，拔出擴皮器及導絲，同時推送撕脫鞘入血管，將半永久深靜脈導管沿著撕脫鞘送入目標血管，同時撕開并拉出撕脫鞘；回抽血液及推入肝素鹽水證實導管通暢，再用濃肝素封管，操作結束后可在X線下證實深靜脈尖端位置。

2　結果

所有患者最終均在超滑導絲引導下置入半永久深靜脈置管成功，并在X線下證實深靜脈導管尖端到達目標位。在超滑導絲引導下，經股靜脈留置半永久深靜脈置管尖端達下腔靜脈遠端；經頸內靜脈插入的半永久深靜脈置管，導管尖端達到上腔靜脈接近右心房入口處。見圖1、2。

圖1　經股靜脈置入半永久導管

3　討論

圖2　經頸內靜脈置入半永久導管

半永久雙腔深靜脈導管的操作相對內瘺手術更簡單，可以即插即用，對心功能無影響，透析時不需要反復穿刺。它比臨時導管延長約20 cm，管壁上附著的滌綸套埋入皮下，可起到固定導管及防止外界感染的作用。目前半永久深靜脈導管為硅膠或聚氨基甲酸酯等生物材料制做而成，質地柔軟、表面光滑。相對于臨時靜脈導管而言，半永久深靜脈導管更長、更粗、更軟，置入過程更復雜，特別是在半永久導管替換臨時導管的過程中，導絲是否能正確引導與置管的成敗息息相關。

超滑導絲是介入診療中目前最為流行的一種導絲，采用不銹鋼材料制成，其外層涂覆的生物涂層具有親水性，接觸水或血液后表面變光滑，可降低導絲表面的摩擦力從而減少對操作部位的損傷。臨床中超滑導絲通常有150、180、260 cm長等規(guī)格，直徑最大為0.9 mm，它用于導引導管，適用于血管和非血管途徑醫(yī)療過程。臨床除用于輸卵管再通術及冠狀動脈介入治療外，還可在輸尿管疾病中，例如輔助放置雙“J”支架管［6］，輔助重度男性尿道狹窄時尿管置入［7］；另有食管嚴重狹窄患者采用泥鰍超滑導絲引導行留置胃管及X線下行超滑導絲置鼻空腸營養(yǎng)管的報道［8-9］；有報道對于血液透析的患者，也可用超滑導絲調整導管尖端異位。

在實際臨床工作中，由于前期留置的臨時深靜脈導管在血管腔內彎曲、打折或引起遠端血管狹窄等，均可導致普通金屬導絲送入異位及不暢通，曾有B超醫(yī)生通過超聲診斷了一部分導管末端異位［10］。另有部分半永久導管的導絲直徑較事先插好的臨時導管尖端開口處直徑粗，故不能進入血管腔內。此時，以往的做法是只能將臨時導管完全拔出后重新穿刺置管。鑒于超滑導絲應用于其他醫(yī)療操作中的經驗，發(fā)現(xiàn)其柔順性、光滑性、支撐力均較金屬導絲好，其前端軟頭可防止血管等官腔壁被刺破穿孔、損傷；而其具有的柔順性好及表面光滑的特點，利于導絲送入相對直行的頸內、上腔靜脈或者髂內靜脈、下腔靜脈，而不易進入側支血管（如雙側頭臂靜脈、鎖骨下靜脈、對側髂內靜脈等），且不會損傷血管內膜；導絲直徑小，不存在無法通過臨時導管尖端開口處的情況。正是由于超滑導絲存在的上述特點，故將其用于臨床中部分更換半永久深靜脈置管時金屬導絲送入困難患者的操作，最終將導管成功置入目標血管，X線下可證實導管尖端達目標位。必要時，可在透視下留置半永久雙腔深靜脈導管，手術成功率高，近期并發(fā)癥發(fā)生率低，更安全。

由于超滑導絲特別光滑的特性，使用過程中要特別注意固定導絲，并防止導絲滑出血管外，以免造成反復穿刺損傷。此外，臨床操作中感覺150 cm長導絲偏長，不方便常規(guī)臨床深靜脈置管操作，若廠家能根據(jù)臨床所需，制造出約70～80 cm長帶刻度指示的光滑導絲，將更適于臨床半永久深靜脈置管的操作過程。

［1］龔智峰，唐盛，閉閔，等.廣西城市維持性血液透析患者流行病學和原發(fā)病原調查分析［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2009，26（6）：982?984.

［2］CHUANG Y C，JIN?BOR C，YANG L C，et al.Significance of plateletactiva?tion in vascular access survival of hae?modialysispatients［J］.NephrolDial Transplant，2003，18（5）：947?954.

［3］劉日光，李劍文，傅君舟.影響長期留置雙腔導管使用壽命的相關因素分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2008，24（11）：1960?1962.

［4］ALLON M.Fistula First：recent prog?ress and ongoing challenges［J］.Am J Kidney Dis，2011，57（1）：3?6.

［5］黃社全，黃培喜，李芝嬋，等.血液凈化患者血管通路使用情況原因分析［J］.中華腎臟病雜志，2016，32（6）：461?462.

［6］歐陽斌，關喜彬，龍雪燕，等.超滑導絲在放置雙“J”支架管中的應用［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2002，22（1）：55.

［7］葉云，劉燦，黃榕，等.導絲法尿管置入在男性尿道重度狹窄中的應用［J］.中國介入影像與治療學，2012，9（2）：122?124.

［8］王萬美.泥鰍超滑導絲在留置胃管中應用［J］.中國衛(wèi)生產業(yè)，2012，26：100.

［9］劉磊，任建安，趙允召，等.X線輔助超滑導絲法置鼻空腸營養(yǎng)管［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2005，12（5）：292?294.

［10］SCHWEICKER T W D，HERLITZ J，POHLMAN A S，et al.A randomized controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally insert?ed central catheter procedures［J］.Crit Care Med，2009，37（4）：1217?1221.